手术能否“切”掉糖尿病

　　日前，关于胃转流手术治疗病的消息屡屡见于报端，不少读者纷纷来电询问。开一次刀就能治好，这是天方夜谭还是已成现实？

　　为此，本报记者走访了中华医学会内分泌分会全国委员、内分泌科主任钟历勇教授和首都医科大学附属北京天坛医院普通外科宋茂民教授。

　　“心插柳” 给出糖尿病研究新方向

　　高血糖并发症致残致死，成为每一位患者无法回避的“糖尿病三步曲”。

　　钟历勇教授认为，长期以来，2型糖尿病的传统治疗主要为饮食、运动、口服降糖药物或注射胰岛素，由于以上方法治标不治本，很难将血糖长期控制在正常水平，同时患者也很难数十年如一日地坚持以上治疗，因此，绝大部分患者最终都难逃并发症。这也就是说，糖尿病的传统方法只能控制糖尿病，但是达不到根治。还是改变不了糖尿病人终生注射胰岛素的命运。

　　谁也不曾想到外科手术竟然能把糖尿病治愈，医学界的这一次“无心插柳”给糖尿病的研究方向造成了巨大影响。

　　胃转流手术最初的确是用于减肥治疗，上世纪50年代，美国东卡罗莱纳大学著名生物化学家和外科医生Porie发现它可以“附带”治疗糖尿病，到了80年代，美国康大学医学中心外科医师Francesco.Rubino开始倡导并推广胃转流手术，1991年，经NIH(美国国家卫生研究院)批准，胃转流手术开始在美国临床应用。经过二十多年的发展，现在用于糖尿病的胃转流手术和减肥手术已是两个不同的概念，把“胃转流”等同于减肥手术的认识是不正确的。

　　首都医科大学附属北京天坛医院普通外科宋茂民教授介绍，研究者在手术和随访中发现，在实施减肥手术的伴2型糖尿病人中，进行胃束带手术、胃减容手术的，高血糖值并没有随着手术的实施而降下来。只有接受“胃转流手术”的病人，血糖水平明显改善，其部分病人血糖完全恢正常，另一部分人达到减服药量和减少注射胰岛素的效果。此前，美国一项全球最大规模的糖尿病外科治疗荟萃分析，16944名患者的研究结果显示，77%的患者在经过胃肠手术后，糖尿病得到完全或部分缓解。为此，今年3月，世界糖尿病联盟正式发表声明，承认减重手术（即糖尿病胃转流手术）可以作为治疗2型糖尿病的手段之一，并推荐早期进行干预。

　　宋茂民教授说：有一项对22094例患者进行的综合分析显示，84%的2型糖尿病患者在手术后效果明显，许多患者在出院前停止了口服药物或胰岛素治疗。

　　虽然有效 可机理尚不明确

　　如果是导致血糖下降的原因，为什么只有通过“胃转流手术”的人实现了降糖作用，其它两种手术仅是减肥有效，降糖无效呢？

　　研究者进一步研究发现，对于肥胖并伴有2型糖尿病的病人，术后血液中胰岛素水平的增加先于体重减轻。进而推断，并非因体重减轻而致血糖改善，可能是食物流向转变导致胰岛素分泌增加。

　　研究者继而对原因提出假说。“胃转流手术”后，食物“越过”十二指肠，直接由胃进入小肠。手术前，由于胰岛分泌胰岛素相对不足，难以完成代谢血液中糖分的任务，导致，需要外界干预，注射胰岛素协助降糖。手术后，由于没有食物刺激，十二指肠内分泌激素发生变化，导致胰岛功能活跃，从原来的需要外力帮助，恢复到可以独立完成代谢糖分任务。依此推断，胰岛分泌胰岛素的多少与肠道内分泌系统密切相关。

　　“正常情况下，食物经过胃、十二指肠、空肠和回肠，并被消化吸收。”宋茂民解释说，胃转流手术的独特之处在于改变了食物的正常生理流向。

　　“胃转流手术对2型糖尿病治疗机制多从神经内分泌的角度分析。”钟历勇指出，胃转流手术前，糖尿病易感者的上消化道经食物刺激产生“胰岛素抵抗因子”，使人体产生胰岛素抵抗现象，被认为是2型糖尿病主要病因。经转流后，食物对上消化道的刺激消失或减轻，这些因子不再产生或消失。转流手术使未消化或未完全消化的食物提前进入回肠，可使机体产生增加胰岛素作用的因子，如GLP-1及GIP。从而达到控制糖尿病的作用。

　　但该假说目前还缺乏理论依据。宋茂民表示，由于手术治疗的机理尚不明确，很多内科医生并不认可手术治疗方法，没有医生的推荐，病人也就无从了解这方面的信息。

　　业内已认同 但并非所有患者均适合

　　宋茂民透露：“治疗2型糖尿病的胃转流手术其实并不复杂，手术通过阻断胃、胃肠吻合、肠肠吻合等步骤最终完成。”只是通过外科手术的方式，在没有切除任何脏器的情况下，改变胃和肠道内的食物流向，从而影响肠道激素的分泌和促进胰岛功能的改善达到降低血糖的效果，并且术后饮食种类和进食量不受限制，与正常人一样。

　　2010年，中华医学会四个学组联合制

　　定了《中国糖尿病外科治疗专家指导意见(草案)》，将胃转流手术正式纳入糖尿病临床常规治疗；同年11月，《中国2型糖尿病防治指南(2010年版)》也将糖尿病外科治疗纳入糖尿病治疗方案之一。

　　“虽然胃转流手术对2型糖尿病具有很高的治愈率，但是，并不是每个糖尿病患者都适合做胃转流手术来治疗糖尿病。”宋茂民强调，在实施手术前，需要根据患者病情作相应的详细评估，对适合手术的患者实施有针对性的手术方案，而且在手术之后，需要一段时间的调理、适应过程，这样才能确保取得良好的治疗效果。“更为重要的是，相关部门应着手建立实施该手术的医疗机构、操作医师的准入门槛等，确保手术的有效性和安全性。”

　　宋茂民提醒到，糖尿病胃转流手术要严格掌握适应症：1型糖尿病、妊娠期糖尿病、其他特殊类型糖尿病及2型糖尿病患者胰岛β细胞功能衰竭者；患有心、肺、脑、肾衰等严重并发症不宜手术者；有严重精神、心理、智力障碍者；近3年内有生育要求的女性。

　　“由于手术是创伤性治疗，所以存在一定的风险，因此手术永远是最后的选择。所以，只有在传统手段控制不佳的情况下，才需要考虑手术治疗。” 宋茂民强调，选择手术治疗的患者，建议在二级及二级以上医院，由长期在普外科执业的胃肠外科医师施行手术。医院也应组建包括普通外科、内分泌科、营养科和糖尿病健康教育护理师等多学科的医疗团队，对患者进行终身随访。

　　钟历勇认为，虽然糖尿病胃转流手术风险较一般手术低，但包括肠梗阻、吻合口漏、肺栓塞、深静脉血栓、营养不良等在内的术后近、远期并发症仍然存在。钟历勇指出，在手术方式和技能方面，我国和国外没有差距，都是用腹腔镜操作，但是在选择手术对象和安全性的把握上，尚没有国外那么规范。“因此，规范的适应症选择和围手术期管理不容忽视。”

　　2011年，由中华医学会糖尿病学分会与中华医学会外科学分会共同发布了《手术治疗糖尿病专家共识》。该《共识》明确提出了适合亚裔2型糖尿病患者的6种手术适应症，包括体重指数（BMI）大于等于35；BMI在30—35时，生活方式和药物治疗难以控制血糖或并发症，尤其是具有心血管风险者；BMI为28—29.9时，有向心性肥胖（女性腰围大于85厘米，男性大于90厘米），且至少符合两条代谢综合征标准（高甘油三酯、低高密度脂蛋白胆固醇水平、高血压）；患者年龄在60岁以下等。

　　在“2011中国医师协会内分泌代谢科医师分会年会暨第三届亚洲糖尿病学会年”上，中华医学会糖尿病学分会主任委员纪立农教授指出，外科手术作为治疗糖尿病的方法之一，已成为业界共识。但同时纪立农也强调，严把适应症，规范开展术前评估、术后随访，从而确保手术疗效是当前急需关注的问题。