糖尿病药物治疗

一、口服降糖药物治疗

 

　　(一)磺脲类(SUs)

 

　　药物作用：

 

SUs类药物治疗2型糖尿病患者可改善胰岛素受体和(或)受体后缺陷，增强靶组织细胞对胰岛素的敏感性，故认为可能有胰外降血糖作用。

　　主要适应证：

 

2型糖尿病患者用饮食治疗和体育锻炼不能使病情获得良好控制；如已应用胰岛素治疗，其每日用量在20～30U以下；对胰岛素抗药性或不敏感，胰岛素每日用量虽超过30U，亦可试加用SUs类药。

　　禁忌证：

 

本类药物不适用于1型糖尿病患者，2型糖尿病患者合并严重感染，酮症酸中毒，高渗性昏迷，进行大手术，伴有肝肾功能不全，以及合并妊娠的患者。

 

　　(二)二甲双胍

 

　　药物作用：

 

此药物可增加外周组织(例如肌肉)对葡萄糖的摄取和利用；通过抑制糖原异生及糖原分解，可降低糖尿病时的高肝糖生成率。双胍类药物改善糖代谢，降低血糖，但不影响血清胰岛素水平，对血糖在正常范围内者无降血糖作用，单独应用不引起低血糖，与SUs合用则可增强其降糖作用。

　　主要适应证：

 

双胍类是肥胖或超重的2型糖尿病患者第一线药物。单用双胍类或SUs有一定效果但又未达到良好控制者，可联合应用这两类药物。1型糖尿病患者在应用胰岛素治疗过程中，如血糖波动较大，加用双胍类有利于稳定病情。

　　禁忌证：

 

由于双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸，在肝肾功能不全、低血容量性休克或心力衰竭等缺氧情况下易诱发乳酸性酸中毒，因此对有上述情况的患者忌用，对老年患者也应小心使用。

 

　　(三)a葡萄糖苷酶抑制剂

 

这类药物通过抑制小肠黏膜上皮细胞表面的α葡萄糖苷酶(如麦芽糖酶、淀粉酶、蔗糖酶)而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。可作为2型糖尿病的第一线药物，尤其适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者。本类药可单独应用，也可与sus或双胍类合用，还可与胰岛素合用。

 

　　(四)噻唑烷二酮(TZD)类

 

　　TZD类也称格列酮类药物。主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，故视为胰岛素增敏剂。

TzD类主要用于使用其他降糖药疗效不佳的2型糖尿病特别是有胰岛素抵抗的患者，可单独使用，也可与SUs或胰岛素联合应用。此类药物主要为吡格列酮。

 

　　(五)苯丙氨酸类衍生物

 

　　苯丙氨酸类衍生物是非磺脲类促胰岛素分泌药物，为餐时血糖调节剂。该类药物具有起效快、作用时间短、低血糖危险性低、不增加体重等优点，可单独使用或与二甲双胍或胰岛素合用。

二、胰岛素治疗

 

　　(一)胰岛素介绍

 

　 　胰岛素可以促进合成代谢、糖原合成及肌细胞、脂肪细胞对葡萄糖的利用，并抑制肝脏糖原异生和糖原分解，从而降低血糖。临床应用的胰岛素由猪、牛胰腺中提 取，也可通过基因工程人工合成人胰岛素，胰岛素纯度大为提高。胰岛素根据其作用快慢和作用时间长短可归纳为速短效胰岛素、中效胰岛素和长效胰岛素三类，近 年又有速效和无峰长效胰岛素类同物。

 

　　(二)适应证

 

　　①1型糖尿病；

　　②糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时；

　　③合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外；

　　④因伴发病需外科治疗的围手术期；

　　⑤妊娠和分娩；

　　⑥2型糖尿病患者经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制；

　　⑦全胰腺切除引起的继发性糖尿病。

 

　　(三)胰岛素制剂

 

　　按起效作用快慢和维持作用时间胰岛素制剂可分为三类。

　　①速(短)效胰岛素制剂：有普通胰岛素和半慢胰岛素锌混悬液。该类胰岛素发生作用快但持续时间短。胰岛素是惟一可经静脉注射的胰岛素，可用于抢救糖尿病酮症酸中毒。

　　②中效胰岛素制剂：有低精蛋白锌胰岛素和慢胰岛素锌混悬液。

　　③长效胰岛素制剂：有精蛋白锌胰岛素注射液、特慢胰岛素锌混悬液和长效胰岛素类似物。

 

　　(四)胰岛素制剂使用注意事项

 

　　①注意当从动物胰岛素改用人胰岛素制剂时，发生低血糖的危险性增加，应严密观察。

　　②胰岛素制剂类型、种类、注射技术、胰岛素抗体、注射部位、患者反应性差异等均可影响胰岛素的起效时间、作用强度和作用维持时间。腹部注射吸收最快，其次分别为上臂、大腿和臀部。

　　③胰岛素不能冰冻保存，避免温度过高、过低(不宜<2℃或>30℃)及剧烈晃动。

　　④我国常用制剂有每毫升含40U和100U两种规格，使用时应注意注射器与胰岛素浓度含量匹配。

　　⑤ 为了使注射时间和胰岛素作用高峰尽可能接近餐后血糖高峰，又有一种快速吸收的人胰岛素类似物即赖脯胰岛素、天冬胰岛素问世，这种制剂比皮下注射一般胰岛素有较快的药物代谢动力学作用，可于进餐时注射，持续约4h，低血糖发生率低，无免疫原性。

　　⑥某些患者需要混合使用短、中效胰岛素，市场上有各种比例的预混制剂，可按患者情况选用。

　　⑦胰岛素“笔”型注射器使用预先装满胰岛素的笔芯，因此不必抽吸和混合胰岛素。胰岛素笔可以使用短效、中效或预混胰岛素，使用方便且便于携带。

 

　　(五)使用原则和剂量调节

 

　　(1)无论哪一种类型糖尿病，胰岛素治疗应在一般治疗和饮食治疗的基础上进行，并按患者反应情况和治疗需要作适当调整。

　　(2)对2型糖尿病患者，可选用中效(NPH或Lente)胰岛素，每天早餐前0．5h皮下注射1次，开始剂量约为4～8U，根据尿糖和血糖测定结果每隔数天调整胰岛素剂量，直至取得良好控制。

 

　　(六)胰岛素的副作用

 

　　①低血糖反应：胰岛素的主要副作用是低血糖反应，与剂量过大和(或)饮食失调有关，多见于1型糖尿病患者，尤其是接受强化胰岛素治疗者。糖尿病患者及家属应熟知此反应，尽早发现及处理。要注意识别S0m0gyi现象，以避免发生胰岛素剂量调节上的错误。

　　②部分患者注射胰岛素后视力模糊，为晶状体屈光改变，常于数周内自然恢复。

　　③ 胰岛素过敏反应，由IgE引起。通常表现为局部过敏反应，先有注射部位瘙痒，继而出现荨麻疹样皮疹，全身荨麻疹少见，可伴恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状。罕 见严重过敏反应(如血清病、过敏性休克)。处理措施包括更换胰岛素制剂种属，使用抗组胺药和糖皮质激素，以及脱敏疗法等。严重过敏反应者需停止或暂时中断 胰岛素治疗。

　　④脂肪营养不良是少见的局部副作用，在注射部位呈皮下萎缩或增生，停止在该部位注射后可缓慢自然恢复。为防止其发生，应经常更换注射部位。使用高纯度人胰岛素制剂后过敏反应和脂肪营养不良甚少发生。

　　⑤肥胖。最容易出现的副作用就是体重增加，腹部发胖，尤其是老年人更容易出现肥胖。

　　⑥食欲增加。

　　⑦双下肢浮肿。在开始应用胰岛素后有少数患者会出现轻重不同的双下肢浮肿，是水钠潴留造成的，经过一段时间后可以逐渐消失，如尿常规检查结果正常可不必处理，如一直不能消肿，也可以应用6542等药物以改善微循环，如果有肾脏病应该及时治疗。

　　③高胰岛素血症。无论是内源性或外源性高胰岛素血症均会促进动脉粥样硬化的发生和发展，尤其身材比较肥胖的患者就更应该严格掌握胰岛素用量，最好与双胍类降糖药物或拜糖平联合应用，以减少胰岛素用量，从而减少其高胰岛素血症的发生。