１型糖尿病患儿的胰岛素使用

根据不同病程调整胰岛素

任何疾病都有一个自然发展的过程，儿童1型病的自然病程大致包括急性代谢紊乱期、缓解期（又称蜜月期）、强化期及永久期4个阶段。根据上述糖尿病的不同病程，胰岛素用量需进行及时调整。

在发病初期。临床出现糖尿病“三多一少”症状，40%左右的患儿以发病，机体处于急性代谢紊乱期，血糖明显增高，尿糖、尿酮体阳性。此时需用较大剂量的胰岛素，尽快将代谢紊乱纠正，把血糖控制到满意的水平。

经过胰岛素和计划饮食等治疗，胰岛功能得到一定恢，临床症状消失，血糖下降，尿糖转阴性，胰岛素用量明显减少，标志着患儿进入缓解期。这个阶段一般会持续3～12个月，最终所有病人缓解期均会结束。为避免发生，胰岛素用量可能每天仅为2～4单位，甚至更少。为了保护胰岛B细胞，同时也为提醒患儿疾病并没有被根治，只是病情暂时有所缓解，因此一般不主张完全停药。但也有些患儿可能没有明显的蜜月期过程就进入了强化期。

在强化期到来时，病人的血糖、尿糖不稳定，需及时根据病人血糖情况，在专科医师的指导下再次增加胰岛素的用量。此时需要家长和患儿的理解，以便尽快调整胰岛素用量把血糖控制在理想范围。

所有糖尿病患儿最终都要进入永久糖尿病期，在此阶段由于胰岛B细胞的功能完全衰竭，体内基本自身胰岛素的分泌，需要完全依靠外源性胰岛素维持生命和防止酮症。特别是处于青春期的糖尿病儿童，由于性激素增多，与胰岛素作用相拮抗，使胰岛素用量进一步增加，病情极不稳定。青春期过后胰岛素用量将有所减少，病情也逐渐趋于稳定。

学会应用胰岛素

临床上常用的人胰岛素剂型有短效、中效及预混胰岛素。预混胰岛素是将短、中效胰岛素按不同比例预先配置，国内常用的有30/70（30日）和50/50（50日）两种。家长和年长的患儿应掌握各种胰岛素剂型起作用的开始时间、最强作用时间及作用持续时这对于学习调整胰岛素的应用至关重要。

每个个体每日所需胰岛素剂量差异很大，并随时间而改变，因此需定期给予评价。影响剂量的因素包括年龄、体重、不同发育阶段、糖尿病不同病期和病程、注射部位的皮肤状况、营养摄取和营养素分配、锻炼方式、学习情况、工作情况、血糖监测结果、糖化血红蛋白水平、合并其他疾病等，因此胰岛素治疗不可能一步到位，每调整一次剂量需要观察2～3天，然后根据各种胰岛素不同的作用时间、血糖监测及段、次尿糖情况分别调整短效、中效胰岛素的剂量。

胰岛素初始剂量：一般开始按每日每公斤体重0.5～1.0单位给予。以短效胰岛素为例，将全天总量分三次于餐前30分钟皮下注射。根据患儿病情，剂量分配可先按如下三种方案选择：①三餐前剂量相等；②早餐前用量偏大，午餐及晚餐前用量相等；③早餐前用量大于晚餐前，晚餐前用量大于午餐前；必要时睡前可增加一次，其剂量最小。

病情稳定后可改用短、中效胰岛素混合治疗：①一日两次：短、中效的比例一般为1：2或1：3，分两次于早餐及晚餐前注射。早餐前2/3量，晚餐前1/3量。②一日三次：早餐前短、中效混合应用，晚餐前使用短效，睡前应用中效胰岛素。③一日四次：每餐前注射短效，睡前应用中效胰岛素。

胰岛素剂量可根据三餐前、餐后2小时和夜间血糖指标进行调整。①早餐前高血糖：增加晚餐前或睡前中效胰岛素；②早餐后高血糖：增加早餐前短效胰岛素；③晚餐前高血糖：增加早餐前中效胰岛素或午餐前短效胰岛素；④晚餐后高血糖：增加晚餐前短效胰岛素。

如果不具备监测血糖的条件，也可根据段、次尿糖定性指标来进行调整：①早餐前用量：参照前几日7：00～11：00段尿及午餐前次尿尿糖进行调整；②午餐前用量：参照11：00～1

7：00段尿及晚餐前次尿尿糖；③晚餐前用量：参照17：00～22：00点段尿及睡前次尿尿糖；④睡前用量：参照晚22：00～次日早7：00段尿及早餐前次尿尿糖情况进行调整。此外，运动后易出现低血糖的患儿应于运动前有计划地加用少量食品，或适当减少胰岛素用量。

胰岛素注射注意事项：①胰岛素的贮存：未使用的胰岛素应存放在2℃～8℃冰箱中，在有效期前应用。开启后的胰岛素在2℃～8℃冰箱中存放不得超过3个月。②由于预混胰岛素的短、中效胰岛素比例固定，不一定适合每个患儿，可根据具体情况自行配制。但特别要注意胰岛素抽取的方法：先抽取短效胰岛素（清亮），再抽取中效胰岛素（混悬状）。不同厂家的胰岛素最好不要混合。③常用注射部位：上臂侧面、大腿前/外侧、腹部和臀部外上1/4处。上述部位应有计划地轮换使用，每在身体同一部位注射，但每次的注射点应相距2厘米，以防止脂肪增生变性，影响胰岛素作用的发挥。④最好应用胰岛素专用一次性注射器，认清每0.1毫升中胰岛素的含量，国内使用的胰岛素专用注射器，多为0.1毫升含4单位胰岛素，以确保注射剂量的准确性。现有各种胰岛素专用注射笔，可根据个人需要选用，以使注射胰岛素更为方便和准确。⑤运动时宜将胰岛素改为腹壁皮下注射，以免运动时吸收过快，而易发生低血糖。

新型胰岛素的应用——胰岛素类似物

理想的胰岛素治疗方案应能最大程度地模拟人体生理状态下的胰岛素分泌，即提供充足的胰岛素，覆盖24小时的基础需要，并给予较大剂量的胰岛素，以尽量匹配进餐引起的血糖变化。新型胰岛素的问世给我们提供了这种可能。“人胰岛素类似物”是由研究人员运用基因重组技术，通过对天然人胰岛素的氨基酸序列进行局部改造而开发的一种新型降糖药物，其降糖作用可与人胰岛素相媲美。目前已用于临床的有“速效人胰岛素类似物”和“长效人胰岛素类似物”，

速效人胰岛素类似物的特点是：起效快、达峰快、药效维持时间短。此药皮下注射，后10分钟开始起效，可以在注射后立即进餐，特别适合年幼的糖尿病患儿，不需要提前半小时注射，增加了患儿就餐的灵活性，使孩子治疗的依从性大大，提高。用药后30～60分钟达到血药浓度高峰，恰好与进餐后血糖达高峰的时间相匹配，对餐后血糖控制效果好。药效维持时间在3小时左右，因此在下一餐前和夜间发生低血糖的危险性较小。

长效人胰岛素类似物的特点是：皮下注射后1～2小时起效，药物吸收稳定，无明显的血药高峰出现，药效能够平稳维持24小时，很少引起低血糖反应。只需每日注射1次就能很好地模仿正常个体生理性基础胰岛素的分泌。

目前认为每日1次“长效人胰岛素类似物”与三餐前用“速效人胰岛素类似物”联合应用的强化治疗方案是最符合胰岛素生理性分泌模式的治疗方案。1型糖尿病患儿可在专业医师的指导下尝试此种治疗方案，血糖控制将会更满意，患儿的生活会更加精彩。