糖尿病神经病变的临床特点和预警信号

　　许多患病多年的老糖友就诊时向大夫诉说：一天到晚全身好像有数个蚂蚁在爬，那种感觉真不是个滋味。有的病人则讲，两条腿就像被针扎一样，经常疼得夜不能寐；还有的病人诉苦，吃一点东西胃就堵得慌，每顿饭只能喝点稀粥；更奇怪的是，有的病人说，他最近好像有了特异功能，滚开的水溅在手上，居然一点感觉也没有……

　　上述种种异常表现，其实都属于病神经病变。据调查，病程较长的患者中约有一半以上并发神经病变。下面，我们就来详细介绍这方面的有关知识。

　　的发病机制至今尚未完全阐明，传统观点认为与长期“”、“微血管病变”和 “神经营养因子缺乏”等因素有关，其中，高血糖是最基本的病因，它不仅对神经细胞具有直接毒害作用，还会引起外周微血管病变，使神经细胞的营养供应发生障碍，使神经缺血、缺进而逐渐造成神经损害。近年来，学术界又提出了“氧化应激损伤学说”，该学说认为线粒体超氧化物过多是导致糖尿病的的重要原因。

　　糖尿病的神经病变可涉及全身各部位的神经，包括中枢神经、周围神经、植物神经（也称“自主神经”），其中，中枢神经病变相对少见，而周围神经、植物神经病变非常多见。由于受损的神经类型不同以及病变程度不同，因而临床表现多种多样。

　　一般情况下，患病时间越长，血糖控制越差，出现神经病变的可能性越大。但是在个别患者，即使血糖控制尚可，也可能出现严重的外周神经病变。

　　糖尿病周围神经病变的临床特点

　　周围神经系统分为“感觉神经”和“运动神经”。 “感觉神经”使机体能够感觉到内外环境的温度（冷、热）、、触摸、方位的变化刺激，使机体能够很好适应外部环境并具有自我保护的能力； “运动神经”负责支配肌肉的收缩与舒张，使机体完成各种随意动作。

　　1、变的临床表现：感觉神经是糖尿病人中受累最早、最多的神经。大多起病隐匿，早期病人可无明显症状，只是在做肌电图检查时发现异常（如发放神经冲动的潜伏期延长、神经传导速度减慢等）。随着病情的进展，病人逐渐出现：

　　①感觉异常：如肢端麻木感、蚁行感、针刺感、灼热感、发冷感、踩棉花感等等；

　　②感觉减退：似戴手套、袜套样感觉，严重者感觉丧失，对冷、热、痛的刺激毫无知觉，这种病人由于缺乏下意识的自我保护反应，因而很容易受伤，需要格外注意自我防护；

　　③：对冷、热、触摸极为敏感；

　　④自发性疼痛：有的病人表现为自发性疼痛（静息痛），似刀割火燎，夜间疼痛尤甚，让人彻夜难眠，痛不欲生，严重影响病人的生活质量。

　　上述症状主要发生在四肢，而且往往肢症状更为明显，病变部位通常双侧对称，最初局限于手指或脚趾，以后逐渐向上发展，症状有昼轻夜重的特点。

　　2、运动神经病变的临床表现：主要是支配肌肉缩舒，引起肢体及面部运动的一组神经。当病人出现运动神经病变时，由该神经所支配的肌肉会出现萎缩，运动时肌无力，甚至瘫痪，比如面神经病变时可出现“周围性面瘫”，动眼神经病变可引起眼睑下垂、复视等。

　　糖尿病植物神经病变的临床特点

　　“植物神经” 分布在全身各内脏器官（心、肺、肝、肾、胃肠道、泌尿道等）、血管、皮肤及体内各种腺体等处，是主管心跳、呼吸、维持正常血压、消化、排泌等生理功能，是维持基本生命活动的一组神经，又因其不受个体主观意志的控制，故又称之为“自主神经”。植物神经分布在全身各组织器官，根据受累的植物神经的不同，其临床表现多种多样，患者可表现出心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统等不同的症状。

　　1、心血管异常：当支配心脏的自主神经病变后，病人会出现心血管异常，主要表现在对心率和血压的影响：

　　①心跳加快、心率变异性下降：主要表现为静息心率增快（多在90~l00次/分以上）且相对固定，而运动时心率却不像正常人那样随之加快，由此造成机体供血不足，出现严重的心慌、气短、胸闷、头晕等症状，故应限制剧烈活动。此外，合并自主神经病变的糖尿病患者，无痛性心梗、心脏骤停及猝死的发生率也较高，病人常常因得不到及时诊治而死亡。

　　②体位性（直立性）低血压：当支配血管的植物神经发生病变后，部分病人可发生严重的体位性低血压，即平卧位时血压正常，一旦患者从平卧、坐位或蹲位站立时，血压会突然下降而呈低血压状态，这时病人就会感到头晕、眼前发黑、严重时会发生晕厥而跌倒，这是由于血管不能及时收缩以维持正常血压的缘故。

　　2、胃肠功能紊乱：当支配胃肠的植物神经发生病变时病人可出现胃蠕动减弱、排空延迟，医学上称为“胃轻瘫”，表现为早饱、腹胀、嗳气，呃逆甚至呕吐。此外，肠功能紊乱还可引起顽固性便秘、腹泻或者腹泻与便秘交替出现。

　　3、泌尿系统异常：当支配膀胱的植物神经发生病变时，会造成膀胱逼尿肌无力而引起排尿困难、尿不尽感、膀胱残余尿增加以及尿潴留，长期严重尿潴留易合并细菌、真菌感染，严重的逆行性感染会危害肾脏，引起肾功能迅速减退而出现尿毒症。

　　4、生殖系统：自主神经病变还会引起男性阳痿、逆行性射精等性功能障碍；女性病人则会出现月经紊乱、阴道干燥、性欲冷淡。

　　5、皮肤出汗异常：当支配汗腺的植物神经发生病变后，部分病人可有皮肤出汗异常，常常表现为下肢无汗而头、手、躯干大量出汗，吃饭时明显，即所谓的“味觉性出汗”； 还有的病人原来是汗脚，随着病程的延长，就变成了干脚。在此提醒糖尿病病人，如果您的汗脚变成干脚，就应该去医院检查一下是否发生了糖尿病植物神经病变，以便得到及时的治疗。

　　6、无症状性低血糖：正常情况下，低血糖发生后马上会出现交感神经兴奋症状如心慌、手抖、出冷汗、饥饿感，预示低血糖发作。但当自主神经受损后，病人在低血糖发作时往往没有上述预警信号，容易引起严重低血糖昏迷，若是发生在夜间，病人往往因抢救不及时而导致死亡。

　　如何治疗糖尿病周围神经病变？

　　首先要全面控制血糖、血压和血脂。其中，严格控制血糖是最重要的，因为高血糖是导致糖尿病神经病变的主要原因，糖尿病病人一定要记住，单纯治疗神经病变，不控制高血糖，就好像救火而不扑灭火源一样无效。当口服降糖药疗效不佳时，要及时加用胰岛素。胰岛素不但可以降低血糖、纠正代谢紊乱，而且也是非常好的神经营养因子，对疼痛性神经病变有良好的治疗作用。在此基础上，再选用以下几类药物：

　　1、扩张微血管药物：除了高血糖以外，血管性缺血缺氧也是导致糖尿病神经病变的一个重要原因，因此，通过扩张血管、疏通微循环，可以增加神经细胞的血供及氧供，使受损的神经细胞得以修复和再生，对神经有保护作用。常用的血管扩张剂有前列腺素E1、己酮可可碱、山莨菪碱（654—2）、钙离子拮抗剂等，此外，还可选用一些活血化瘀的中药（血塞通、银杏达莫、葛根素、丹参、脉络宁等）。

　　2、神经营养药物：①弥可保（甲基维生素B12），与一般的维生素B12不同，能够渗入神经细胞内，修复受损的神经细胞，明显改善神经病的症状，最好先注射给药，症状缓解后改为口服；②神经节苷脂，该药也具有营养和修复受损神经的功效，能够改善周围神经病变所引起的肢体疼痛。

　　3、改善氧化应激：可以选择α-硫辛酸注射液，该药是一种强抗氧化剂，通过抗氧化应激作用，减少自由基损害，进而改善糖尿病周围神经病变症状。

　　4、其他疗法：如高压氧治疗，可以提高血氧分压，促进有氧代谢，提高组织对胰岛素敏感性，从而使血糖下降，还能促使神经传导速度加快，改善临床症状。此外，按摩、经皮电刺激等均可改善神经功能。

　　以上介绍的主要是糖尿病神经病变的一般治疗，此外，还需针对某些特殊症状采取相应的对症治疗。

　　胃动力下降者：应少量多餐，并配合应用胃动力药，如胃复安（甲氧氯普胺）、吗丁啉（多潘立酮）、西沙比利（普瑞博斯）等。

　　顽固性腹泻者：可选择鞣酸蛋白、次碳酸铋、复方苯乙派啶、易蒙停等止泻药，中药可选择附子理中丸、健脾温肾止泻剂，此外，针灸治疗也有一定效果。

　　顽固性便秘者：首先要高纤维素饮食，增加运动。在此基础上，酌情给予通便药及胃动力药。注意：糖尿病患者不宜长期服用刺激性泻药（果导片、番泻叶、芦荟胶囊、大黄等），因其可损伤肠粘膜及肠壁神经丛，服用久了反而会加重便秘，尽量选择润滑性泻药（如开塞露）和容积性泻药（如琼脂、纤维素类）。

　　膀胱功能障碍者：可采用耻骨上按摩，每天3～4次，并鼓励患者自动小便。较重的病人可用可用新斯的明0.25～0.5mg，肌肉或皮下注射。必要时应留置导尿（保留导尿管），但应严格定期消毒，冲洗，以防感染。

　　体位性低血压者：应注意在起床或站立时动作要慢，必要时可服用9a-氟氢考的松0.1～0.3mg，每日一次。

　　阳痿者：可试用万艾可（伟哥）治疗，也可肌注绒毛膜促性腺激素或睾酮，中药补肾方济有一定疗效。

　　疼痛者：可选用“抗癫痫药物”和“抗焦虑抗抑郁药物”。前者如卡马西平（0.1g，2～3次/日）、苯妥英钠（0.1g，2～3次/日），其常见的不良反应包括嗜睡、头晕和步态不稳 ；后者如丙咪嗪（25mg，3次/日）、阿咪替林（25mg，2～3次/日）、加巴喷丁胶囊（0.3g，3次/日）

　　以上治疗方案均应在医生的指导下应用，治疗越早效果越好，事实上，大多数糖尿病人通过早期积极的治疗，有可能使神经病变得到完全恢复，彻底摆脱病痛的困扰。

　　在糖尿病神经病变早期，病人往往没有明显的症状，必须用专门的仪器检查才能发现；到病变晚期，病人可出现明显的临床症状，但由于糖尿病患者对它缺乏了解，往往对神经病变视而不见或误认为是其它疾病。例如，由神经病变引起的阳痿被误认为是“肾虚”，由胃神经病变引起的恶心、呕吐被误认为是胃炎，由肠神经病变引起的频繁腹泻被误认为是肠炎……因此，临床医生应充分认识到糖尿病神经病变的多样性与复杂性，做好相关的检查和鉴别，做到早期诊断、早期治疗，改善病人预后，提高患者的生活质量。

　　糖尿病神经病变的报警信号

　　当糖尿病患者存在以下情况时，要想到可能合并周围神经病变：①脚趾、腿部、手和臂膀有针刺样感觉或灼烧感。②对轻微的刺激过度敏感。③对冷热刺激不敏感。④麻木或感觉缺失。⑤手脚肌肉无力。⑥疼痛、痉挛。⑦平衡和协调能力丧失，以至于行走困难。

　　当糖尿病患者存在以下情况时，要想到可能合并自主神经病变：①低血糖发生时感觉不到。②长期腹胀、便秘或腹泻。③小便困难及尿潴留。④站立时眩晕或晕厥。⑤休息状态下心动过速。⑥性生活、性高潮障碍。⑦排汗异常（排汗增多或少于平常）。⑧夜晚视物不清，在驾驶时表现明显。

　　糖尿病对神经系统的损害很大，可以说，神经病变是糖尿病慢性并发症中发病率最高的一种。葡萄糖进入神经细胞时不需要胰岛素的帮助，所以糖尿病病人神经细胞中葡萄糖浓度常较高，这些葡萄糖在醛糖还原酶的催化下，先生成山梨醇，进而又转变为果糖，使神经细胞中的渗透压升高。同时由于病人血糖高，神经细胞中蛋白质发生糖化变性，再加上糖尿病微血管病变造成局部缺氧，最终导致神经细胞肿胀，神经纤维的鞘膜脱落，糖尿病神经病变发生。

　　全身各处的神经组织都可能受到糖尿病的损害。糖尿病也可影响脊髓，表现为肢体的感觉与运动失常，位置觉消失，还可能有排尿困难与阳痿等。糖尿病周围神经病变包括颅神经、感觉神经、运动神经以及自主神经病变4种。颅神经共有12对，多数都能受糖尿病的影响，颅神经受害的表现包括上眼睑抬不起来、眼球活动障碍、看东西双影、听力下降、口眼歪斜等。糖尿病感觉神经病变非常常见，主要表现为末梢神经炎，有时给病人带来极大的痛苦。末梢神经炎的症状为肢体疼痛、麻木，疼痛严重时有的病人会丧失继续生活的勇气。病人可有感觉异常，如有烧灼感、蚁走感、触觉过敏，但真正受到高温、低冷或刺伤等外界刺激时反而不能有正常的感觉，不能立即采取自我保护的措施而容易受伤。还有的病人叙述“脚下没根”，“像在棉花上一样”，容易跌倒。与感觉神经相比，运动神经受累的情况比较少见，主要表现为血管神经性病变，如全身无力、肌肉萎缩、肢体疼痛等，偶有单神经麻痹引起肢体瘫痪者，多数患者经过积极治疗，症状可以消失。糖尿病自主神经病变也非常多见，病人常诉说大汗，特别是头面部和躯干部大汗，四肢汗不多，吃饭或稍事活动就大汗淋漓，有的病人半身出汗。腹胀、大便失常、腹泻便秘交替出现的情况也不少见。病人还可有直立性低血压，他们往往躺着时血压高，一站起来血压就下降，甚至头晕跌倒。另外不少病人排尿障碍，或有尿尿不出来，或小便滴漓不尽。糖尿病人的阳痿、不育也很常见。这些症状都与糖尿病神经病变有关。