胰岛素起始治疗方案众多，如何选用？剂量如何调整？

　胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。

　　1型糖尿病(T1D)患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素控制高血糖，并降低糖尿病并发症的风险。当口服降糖药效果不佳或存在口服药使用禁忌时，2型糖尿病(T2D)患者也需尽快使用胰岛素治疗方案。

　　3大类方案如何选择？

　　如何调整胰岛素剂量？

　　临床试验证明，胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面优于人胰岛素。根据患者具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素作为起始治疗。

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　　方案一

　　基础胰岛素＋口服降糖药

　　目前临床应用的基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物（如地特胰岛素、甘精胰岛素）。

　　基础胰岛素治疗的起始剂量为0.1～0.3 U/（kg·d）。睡前皮下注射一次。

　　根据患者空腹血糖（FPG）水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整1～4 U直至空腹血糖达标。如用长效胰岛素类似物，FPG目标可定为5.6 mmoL/L。

　　优缺点

　　该起始治疗方案的优点：

　　基础胰岛素的优点是简单易行，患者依从性好，对于FPG的控制较好，低血糖相对较少。

　　其中，中效人胰岛素的作用时间一般为 12～18 小时，有吸收峰值，低血糖（尤其是夜间低血糖）风险相对大些；而长效胰岛素类似物（如地特胰岛素、甘精胰岛素）作用维持时间长达 24 小时，发生严重低血糖和夜间低血糖的风险比中效胰岛素低。

　　该起始治疗方案的缺点：

　　对餐后血糖控制欠佳；

　　对胰岛功能较差、糖化血红蛋白（HbA1c）基线较高（＞9%）的患者治疗效果不及预混胰岛素。

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　　方案二

　　预混人胰岛素或预混胰岛素类似物

　　预混胰岛素是将速效和中效胰岛素按照一定比例预先混合的胰岛素制剂，可同时满足餐时和基础胰岛素需求。

　　根据患者的血糖水平，可选择每日1~2次的注射方案。当HbA1c比较高时，使用每日2次注射方案。

　　每日1次预混胰岛素：

　　起始的胰岛素剂量一般为0.2 U/（kg·d），晚餐前注射。根据患者FPG水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整1～4 U直至FPG达标。

　　每日2次预混胰岛素：

　　起始的胰岛素剂量一般为0.2～0.4 U/（kg·d），按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据FPG和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3～5 天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4 U，直到血糖达标。

　　注意

　　该方案不宜用于T1D患者的长期血糖控制；T2D患者使用该方案需停用促胰岛素分泌剂（主要指早、晚餐前服用的胰岛素促泌剂），若没有禁忌证，二甲双胍可以继续使用。

　　优缺点

　　该起始治疗方案的优点：

　　可同时兼顾空腹及餐后血糖，总体控糖效果（尤其是对餐后血糖）更好，尤其对 HbA1c 较高（＞9%）、β细胞功能较差的患者，比基础胰岛素治疗更易达标；

　　治疗花费相对较低（与长效胰岛素类似物相比）。

　　该起始治疗方案的缺点：

　　夜间低血糖风险相对较高；

　　通常需要每日早、晚两次定时注射（当然也可根据具体情况，每日注射 1 次或 3 次），治疗依从性不及基础胰岛素方案。

　　如果上述治疗仍未血糖达标，可采用强化胰岛素治疗方案。

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　　方案三

　　“餐时+基础”胰岛素强化治疗方案

　　目前常用的胰岛素强化治疗方案，即：三餐前短效/速效+睡前基础胰岛素（中效/长效）。

　　根据睡前和餐前血糖的水平分别调整睡前和餐前胰岛素用量，每3～5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4 U，直至血糖达标。

　　该方案主要适用于T1D以及FPG＞11.1 mmol/L、HbA1c＞9% 的新诊断T2D患者。使用该方案时不再服用促胰岛素分泌剂。

　　除了常见的，还有两种胰岛素强化治疗方案也值得尝试：

　　1.每日2~3次预混胰岛素：

　　根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，预混人胰岛素每日2次，预混胰岛素类似物每日2～3次。每3～5天调整1次，直到血糖达标。

　　2.采用胰岛素泵：

　　持续皮下胰岛素输注（CSII）是胰岛素强化治疗的一种形式，需要使用胰岛素泵来实施。血糖监测方案需每周至少3天，每天5～7点血糖监测。根据血糖水平调整剂量直至血糖达标。

　　这5类患者需尽快启用胰岛素治疗方案

　　1. T1D患者在发病时就需立刻启用胰岛素替代治疗，截止到目前，该类患者需终身接受此法。

　　2.新发病T2D患者如有明显的高血糖症状、发生酮症或酮症酸中毒，可首选胰岛素治疗。

　　3.新诊断糖尿病患者分型困难，与T1D难以鉴别时，可首选胰岛素治疗。

　　4. T2D患者在生活方式和口服降糖药治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，即可开始口服降糖药加起始胰岛素的联合治疗。

　　5.在糖尿病病程中（包括新诊断的T2D），出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。

　　总之，临床医生应结合患者情况选择。