把握强化胰岛素治疗方案

　　胰岛素是一类古老而又现代的降糖药，自1921年Banting和Best发明胰岛素以来，拯救了大量病患者尤其是1型患者的生命。迄今为止，胰岛素是最有效的降糖药物，人们在临床工作中也积累了大量使用胰岛素的经验。国际联盟(IDF,2005版)和美国糖尿病学会(ADA，2007版)糖尿病治疗指南，均把胰岛素列为2型糖尿病治疗的主要手段。

　　胰岛素强化治疗方案

　　ADA指南中，强化胰岛素治疗方案是指在基础胰岛素治疗基础上，根据午餐前、晚餐前和睡前血糖水平，依次在早餐前、午餐前、晚餐前加用常规或速效胰岛素类似物的治疗方案，若晚餐前血糖不达标，亦可在早餐前加用中效胰岛素(NPH)。指南中建议，患者应监测空腹、三餐前和睡前血糖，并根据餐前和睡前血糖水平调整前一次餐前的胰岛素用量。这一方案主要基于下列几点考虑：

　　1　根据餐前血糖水平和本餐计划摄入的碳水化合物的量，可以估算胰岛素使用量；

　　2　检测餐前和睡前血糖，可以及时发现常见的餐前和夜间倾向，并可通过调整前一次餐前的胰岛素剂量或饮食，避免低血糖的发生；

　　3　目前的胰岛素制剂尚难以精确控制餐后血糖，如果通过检测餐后2小时血糖而决定餐前胰岛素用量，则可能在追求餐后血糖达标的过程中，导致发生更多的餐前或夜间的低血糖事件，而根据餐前和睡前血糖水平决定前一次餐前加用胰岛素或胰岛素剂量才是实用和安全的。

　　ADA指南中指出，强化胰岛素，治疗时应注意下列事项：

　　1　餐前血糖达标的标准是3.89～7.22mmol／L；

　　2　餐前胰岛素用量从4单位起始，剂量调整原则同基础胰岛素，直至血糖达标；

　　3　依次增加注射次数，如午餐前血糖不达标，在早餐前加注1次胰岛素；而晚餐前血糖不达标，午餐前加注1次胰岛素。

　　传统强化治疗概念是否更科学?

　　ADA指南对有关强化治疗的概念和治疗路径，都做了详细规定，但笔者认为这些规定也给我们临床治疗带来了一些困惑。ADA指南有关胰岛素应用的治疗路径中建议：在基础胰岛素治疗基础上，若糖化血红蛋白不达标(但空腹血糖达标)，则要检测午餐前、晚餐前、睡前血糖，并依据血糖水平增加第2次胰岛素注射；若2～3月后，糖化血红蛋白仍不达标，则增加第3次注射；若糖化血红蛋白还不达标，检测餐后血糖，调整餐前短效胰岛素用量。如何理解指南中增加“第2次注射”呢?按照这一路径思考，在第2次注射前空腹血糖是达标的，在检测午餐前、晚餐前、睡前血糖水平时，若仅有某一餐前，很容易理解增加第2次注射的建议。但若3个时点血糖均不达标时，如何能够仅增加第2次注射就能使血糖达标呢，当然也难以理解“增加第3次注射”的问题。

　　事实上传统的强化胰岛素治疗概念更为科学，即基础胰岛素+三餐前短效胰岛素(或短效胰岛素类似物)。这与中国的饮食结构有关，国内临床上最常见的情况就是三餐前和睡前血糖均升高，而单纯某一餐前血糖升高的情况则少见。因此就我国国情来讲，需要酌情考虑ADA指南中依次增加胰岛素注射次数的建议，而在基础胰岛素治疗基础上，直接在三餐前加用短效胰岛素(或短效胰岛素类似物)则更有效、安全。针对这一问题，笔者对ADA的解读可能存在偏颇之处，大家可以一起探讨。