胰岛素应用不是越早越好 口服降糖药物不能被替代

　　治疗2型病的药物主要包括口服降糖药和胰岛素。其主要治疗目的是控制血糖，预防慢性并发症，延长患者生命。随着专家和公众对于胰岛素在2型糖尿病中合理应用的深入了解，并且伴随着越来越多的的报道，目前有一种理论认为，胰岛素由于其生物相容性的良好适应以及明确的降糖作用，将可以完全替代口服降糖药物的治疗。有些医生不管糖尿病患者的分型和胰岛功能状态如何，单纯认为胰岛素应用越早越好，甚至一给患者诊断出糖尿病，就采用胰岛素或胰岛素泵治疗。事实上，这些想法和做法是片面的。

　　从发病机制选择药物

　　2型糖尿病发病机制主要包括胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足两个方面。对于不同的患者，上述两种原因在导致糖尿病的发生发展过程中，所起的作用各不相同。某些患者以胰岛素抵抗为主，也就是说胰岛素作用的敏感性下降了。这种情况下应用胰岛素治疗时，必然要加大胰岛素用量以抵消胰岛素抵抗带来的作用不佳问题，增加了胰岛素的不良反应，所以这部分患者首选胰岛素治疗是不合适的；而另一些患者主要以胰岛B细胞分泌胰岛素不足为主，这种情况下补充外源胰岛素是符合生理需要的；还有一部分患者糖尿病病程长，胰岛功能差，同时又存在明显的胰岛素抵抗，这部分患者使用单纯的胰岛素治疗是不够的。所以对不同的患者治疗的策略也有所不同，糖尿病患者需要个体化治疗。

　　联合用药是常用治疗方式

　　口服降糖药物中双胍类和噻唑烷二酮类属于胰岛素增敏剂，可以改善外周组织如肝脏、肌肉、脂肪的胰岛素敏感性，从而更好地发挥胰岛素的作用。当患者有明显的胰岛素抵抗时，增敏剂的应用可能会起到意想不到的良好作用。另外这两种药物联合胰岛素治疗时，可明显减少胰岛素的用量，更好地保护胰岛B细胞功能。α－葡萄糖苷酶抑制剂(如阿卡波糖、)可以延缓葡萄糖在肠道的吸收，降低餐后高血糖，对于单纯的餐后高血糖患者有明确的降糖作用，联合胰岛素治疗时也可以减少餐前胰岛素用量。另一方面，口服降糖药物又有其局限性，比如磺脲类(如格列吡嗪、格列齐特、格列美脲等)和格列奈类(如、)作用于胰岛B细胞，促进胰岛素的分泌，对于胰岛功能差的患者其作用较差，且有继发性失效的问题。随着糖尿病病程的进展，单药治疗很难良好控制血糖，而多种降糖药物的联合治疗，在部分患者治疗中效果也很受限，高额的药费对患者的经济负担造成压力，依从性较差。因此，根据患者血糖水平、胰岛B细胞功能状态、糖尿病合并症情况等综合评估，选择合适的降糖药物治疗模式是非常必要的。实际上，胰岛素治疗的同时联合口服降糖药是常用的治疗方式，可以减少胰岛素用量，更好地控制血糖，防止加大药物剂量或胰岛素带来的不良反应。

　　总之，2型糖尿病的治疗，应根据对患者胰岛功能及胰岛素敏感性的综合评价，合理地选择口服降糖药和胰岛素，不能片面地夸大胰岛素作用，但也不能惧怕胰岛素的应用。在口服药物不能良好地控制血糖时，应尽早应用胰岛素，尽快将血糖控制在正常范围内，防止胰岛功能的进一步恶化；而胰岛素注射的患者当存在胰岛素抵抗时，别忘记联合胰岛素增敏剂治疗，这会让患者更加受益。