2型糖尿病成为我国重要公共健康问题
深度解读
随着我国经济发展、人民生活水平提高、生活方式的改变以及社会老龄化，病患病率逐渐增高。严重威胁着我国人民健康，更导致医疗费用急剧增长，给患者和社会造成了沉重的经济负担。根据我国患者病情和经济状况等特点、针对目前2型糖尿病管理中的不足，探讨适合中国人群的胰岛素治疗策略，是改善糖尿病管理现状的重要举措。
在此背景下，由中华医学会内分泌学分会组织有关专家起草了《成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识》，该共识的颁布将对改善胰岛素治疗现状、提高医务人员的治疗水平、加强糖尿病教育具有重要的意义，有助于使更多患者获得优化治疗、改善其生活质量，防止或延缓糖尿病急、慢性并发症的发生及进展。
直面现状： 对糖尿病认知和管理现状的反思
2型糖尿病成为我国重要公共健康问题
糖尿病是常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式改变和老龄化进程加速，我国糖尿病患病率呈迅速增长趋势，自1980年的0.67%已快速增长至2007年的9.7%，成为继心脑血管疾病、之后另一严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。2006年亚洲糖尿病调查显示， 2型糖尿病患者中超过60%的患者血糖控制未达标。糖尿病本身给患者及社会带来巨大经济负担。糖尿病，尤其是2型糖尿病，在中国已成为一个重要的公共健康问题。
糖尿病认知与管理现状存在巨大反差，胰岛素治疗亟待规范
从公元前1552年埃及《埃伯斯纸草文稿》中埃及医生赫西郎（Hesy-Ra）最早记载糖尿病症状到1921年班廷（Banting）和（Best）发现胰岛素并用于临床，直至1990年后糖尿病治疗进入循证医学时代，从血糖控制到多重危险因素全面干预，糖尿病进入综合防治的多学科协作时代，临床医师和研究者对糖尿病的认知越来越明晰，治疗技术和手段不断革新。1921年胰岛素的提取及用于临床成为糖尿病治疗史上的最大突破。约斯林（Joslin）医生在1923年第三版糖尿病治疗前言中根据其1年多来使用胰岛素的经验写道，“与过去10年比较，医生可以治疗的糖尿病患者人数增加了一倍……在接受其治疗的48例儿童中，46例依然健在……这是多么美妙的一年呀。” 但在这之后的几十年，我们是否又经历过如此令人振奋的发现？上世纪80年代后，新型降糖药物和治疗手段不断涌现，总体趋势是疗效更好、更安全、更方便，作用于发病机制，全面改善代谢。同时，新兴治疗手段方兴未艾，胰岛细胞移植、代谢外科、基因治疗都成为近期科研和临床研究的热点。
与之形成鲜明对比的是，论是全球还是我国，糖尿病管理现状不容乐观，甚至纵向比较无明显改善。2006年中国糖尿病健康管理调查显示，患者平均糖化血红蛋白（HbA1c）为7.6%，其中HbA1c＜6.5%的患者比例仅占25%。糖尿病患者的血糖及并发症控制情况并不理想。
胰岛素是有效治疗2型糖尿病的重要药物，其在2型糖尿病治疗中的地位已在多个国际学会的指南中获得认可。但是，中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育与管理学组近期调查显示，与仅用口服降糖药（HbA1c 7.72%）和联用口服降糖药与胰岛素（HbA1c 8.59%）的患者相比，仅用胰岛素患者的血糖控制水平（HbA1c 8.66%）较差。目前我国胰岛素临床应用中存在若干问题导致血糖控制不佳，改变胰岛素治疗现状、规范胰岛素治疗对改善糖尿病管理具有重要意义。
立足现实：中国专家共识直指胰岛素治疗现状
造成糖尿病认知与管理现状巨大反差的原因很多，包括糖尿病本身是进展性疾病、目前药物治疗存在不足等客观原因，也包括一些主观、可改变因素，如对胰岛素认识不足造成使用延迟，不能将循证结果用于临床实践，现有治疗手段未充分利用等。经过数年教育普及和推广，临床医师对糖尿病的认识已有所改观。我国的胰岛素使用率有所增加。当胰岛素已普遍使用，我们面临的问题不再是是否使用胰岛素，而是如何把胰岛素用得更好，更加规范地使用胰岛素。
鉴于糖尿病管理的严峻形势，尤其是2型糖尿病管理中胰岛素治疗存在诸多问题，规范胰岛素治疗对改善糖尿病管理、提高医护人员临床实践水平有重要意义。正是在此背景下，中华医学会内分泌学分会组织编撰了《成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识》（以下简称共识），并将于近期发布。《共识》旨在立足中国本土的实际情况，将对胰岛素的认知转化为临床切实可行的指导，规范胰岛素临床应用。《共识》结合最新的循证医学证据，广泛吸纳世界各国学术组织的观点。同时又立足中国实际情况，给临床医生提供客观、切合实际、可操作的推荐。可以说，《共识》既是世界的又是中国的。
中国2型糖尿病患者的病情具有以下特点：胰岛β细胞功能衰退显著；餐后高血糖多见，胰岛素起始治疗时机较晚。因此，制定适用于我国患者的起始治疗方案十分必要。即将发布的《共识》，专门针对中国2型糖尿病患者的疾病特点，作出详细的推荐意见，对胰岛素治疗具有指导意义。
首先，从治疗方案看，根据我国2型糖尿病患者特点，《共识》推荐应合理选择胰岛素治疗时机。多项研究表明，亚裔人不仅胰岛β细胞胰岛素分泌储备能力较白种人低，糖脂毒性及化应激等对β细胞的不良作用亦更显著。因此，中国2型糖尿病患者更需适时启动胰岛素治疗。
同时，本共识更重视中国糖尿病患者与西方患者的差异，综合考虑我国2型糖尿病患者疾病特点和现实存在的社会因素，制定适合我国患者的胰岛素治疗方案。不同于美国糖尿病学会（ADA）、欧洲糖尿病研究学会（EASD）、英国国家健康与临床评价研究所（NICE）等国外指南的推荐，针对于胰岛素初始治疗方案的选择，本共识推荐基础胰岛素或预混胰岛素均可作为口服药失效或血糖较高的新诊断2型糖尿病患者的一线治疗方案。
其次，从治疗费用看，由于我国仍为发展中国家，糖尿病患者众多、增长迅猛但医疗资源相对缺乏，因此，胰岛素治疗在考虑疗效的同时须兼顾经济因素。《共识》提出，应结合患者病情、经济等各方面的因素综合考虑，选择对血糖控制的风险与益处、成本与效益和可行性方面进行科学评估，寻找较为合理的平衡。
最后，从治疗目标看，临床医师在设定糖尿病血糖控制目标时除考虑病情外，还须考虑经济水平、患者受教育程度、医疗保障及医疗水平等因素，而这些因素在我国众多患者中差别很大。因此，《共识》提糖的控制目标应个体化，统筹考虑其安全性、可行性和科学性。
从知到行，知行合一：助力糖尿病管理
1992 年《科学》（Science）首次提出B2B的概念（From the bench to bedside，从实验室到临床）；1996 年《柳叶刀》（Lancet）首次提出“转化医学” 一词。美国国家卫生研究所（NIH）将转化医学定义为从实验台到病床、再从病床到实验台的连续过程（B2B），如今又扩展为“从治疗标准到实践”，打破了基础研究与临床应用、指南与实践间的壁垒，使临床工作者知行合一。
中华医学会内分泌学分会是我国内分泌学领域权威、客观、前沿的学术组织，本次其组织编撰的《共识》密切结合我国特点，针对性强，可反映我国2型糖尿病胰岛素治疗新理念。《共识》更强调2型糖尿病治疗方案和目标个体化，有较高实用价值，其推荐意见在临床实践中值得参考。
另外，须指出的是，《共识》内容代表了多数专家意见，推荐意见可供临床参考，但其地位不可等同或替代指南。但无论是共识还是指南，都旨在为临床实践提供参考，医师在实践中应结合实际情况采取个体化治疗方案。符合临床实践的胰岛素治疗方案才能使患者血糖达标并长期获益。
■结语
英国作家狄更斯在他的小说《双城记》的开头中这样写到，“这是最好的时代，这是最坏的时代；这是智慧的时代，这是愚蠢的时代；这是希望之春，这是失望之冬；人们面前有着各种事物，人们面前一无所有”。科技的发展给人们带来便捷之外，也带来了各种安全隐患。对于医学亦是如此。当我们对新的治疗手段和药物欣喜不已之时，面对当前的糖尿病管理现状，如何立足中国的现实把已有的治疗手段更好的应用，使其尽可能最大地发挥优势，并将知识更好地转化为行动做到知行合一，已成为摆在医务工作者面前的严峻课题。