实时动态血糖监测可避免低血糖

　　90%的重症患者中都会发生的，发病率和死亡率在逐渐增加(1,2)。在3个单中心试验中，强化胰岛素治疗可达到和保持正常血糖水平，近而减少发病率和死亡率(3–5).但是，接下来的两个多中心试验中，并未达到理想的正常血糖控制的作用。因为严重低血糖增加，出于安全因素考虑，试验被提前终止(6,7).但是，在近期的一项试验中，儿科ICU患者中强化胰岛素治疗短期获益，另一近期试验证实了强化血糖控制增加成年人的死亡风险(5,8)。最近更新的一个由26个随机临床试验、13567位患者组成的荟萃分析显示，强化胰岛素治疗对全因死亡率影响，但同时将严重低血糖的发生率增加了六倍。现在，针对获得正常血糖的血糖控制以及避免严重低血糖的风险上仍然有着激烈的讨论(9)。重症患者中，准确的实时动态血糖监测(CGM)也许是减少强化胰岛素治疗所致的严重低血糖、保证有效、安全降糖的最佳手段。

　　在病患者中进行CGM器械的临床试验证实，与血糖监测手段相比CGM血糖值的准确性(10–12)。该器械对检测快速血糖波动特别敏感(12)。最近， CGM技术也被因公与重症患者并获得相似的阳性结局(13–17)。无论是否存在循环衰竭，皮下CGM器械在重症患者中的准确性及可靠性都已被证实(16)。无论患者是否使用去甲，皮下CGM是等效的。去甲肾上腺素应用下的皮下CGM技术的有效性独立于血糖值，疾病的严重程以及患者的BMI(16).在使用皮下CGM器械时，99%的测量值都落在胰岛素滴定误差分析表格可以接受的范围内(16).基于上述基础数据，我们假定皮下实时动态血糖监测改善血糖控制，同时降低低血糖发生风险。

　　试验目的：评价实时ＣＧＭ技术在重症患者中控制血糖及激昂地低血糖发生风险的作用

　　试验设计和方法：共124位接受机械通气的患者被随机分为实时ＣＧＭ组（n=63，每５分钟给糖值一次）或对照组（n = 61，根据算法选择性监测动脉血糖，同时进行不给出血糖值的CGM监测）。两组中均按一种算法给出胰岛素数珠频率。原发终点事件是血糖值<110 mg/dl的时间比率。继发终点事件是平均血糖水平及严重低血糖频率(<40 mg/dl).

　　试验结果：血糖值<110 mg/dl的时间比率(59.0 ± 20 实时组vs. 55.0 ± 18%对照组, P = 0.245)以及平均血糖水平(106 ± 18实时组 vs. 111 ± 10 mg/dl对照组, P = 0.076)并不因实时CGM的使用而得到改善。实时CGM组中严重低血糖的发生频率显著降低(1.6 实时组vs. 11.5% 对照组, P = 0.031).CGM技术的应用将严重低血糖的绝对发生风险降低9.9%(95% CI 1.2–18.6)，须干预的严重低血糖降低10.1%(95% CI 5.4–83.3).

　　试验结论：在重症患者中，实时CGM系统降低低血糖事件发生，但与算法引导下的强化胰岛素治疗组相比，不改善血糖控制。