糖尿病的胰岛素强化治疗

病强化治疗是指胰岛素强化治疗，是近年提出的一种胰岛素的使用方法。经常监测血糖并且天天注射3-4次胰岛素或使用胰岛素泵，更轻易把早晨空腹血糖及三餐后的血糖水平控制在正常或接近正常的水平，并可延迟或防止糖尿病患者心、脑、肾、视网膜及神经等各系统并发症的发生，使糖尿病患者的死亡率明显下降，健康水平有很大的提高，生活质量也将有明显提高和改善。

糖尿病强化治疗有很多优点：

（1）强化血糖控制，能够防止或延缓糖尿病视网膜病变、及神经病变的发生和发展。

（2）在血糖良好控制的基础上，强化治疗可以产生较为积极的影响，可以使与糖尿病相关并发症的危险性降低12%，尤其微血管并发症下降25%，下降16%。

（3）可使一些糖尿病患者受损的胰岛B细胞功能得到不同程度改善和恢。

（4）由于促进高血糖症状的缓解，改善血脂水平，强化治疗可以减少葡萄糖的毒性作用和改善胰岛素反抗作用。

对于初诊糖尿病患者1型自然选择胰岛素治疗，2型者目前用胰岛素强化治疗呼声很高，但对2型病人尚应慎重，此种病人本身存在较高胰岛素水平，如再予胰岛素治疗，恐导致更高胰岛素血症，从而加重对心血管的损害，加速。此种病人建议先用双胍类，糖苷酶抑制剂，增敏剂及餐时血糖调节剂。大部分患者血糖可以得到有效控制。如效果不佳，再考虑胰岛素治疗较妥。

1、初诊糖尿病患者似乎都在提倡强化治疗，有没有公认的强化治疗的前提条件？

2、我们的经验是：HbA1c>9，FBG>10，2hPG>13考虑强化治疗。

3、要考虑初诊糖尿病患者血压，血脂和胰岛功能。对于肥胖的初诊2型糖尿病，有胰岛素反抗的，首选双胍类和胰岛素增敏剂；胰岛素抵抗的使用胰岛素。

4、强调饮食和运动是基础。

糖尿病强化治疗的意义：

①控制糖尿病症状，减少急性代谢并发症，延长患者生命。

②减少糖尿病远期并发症，提高生存质量。

③降低糖尿病的治疗费用，减轻由于糖尿病及其并发症带来的巨大花费。

许多患者经常误认为糖尿病强化治疗就是每日多次注射胰岛素。实际上糖尿病的强化治疗除了用胰岛素控制血糖外，还包括教育患者制定好饮食计划，让患者知道如何根据血糖检测结果调整胰岛素使用剂量，改变饮食结构及运动量。只有这样，才能达到胰岛素强化治疗的目的。

英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）的临床试验结果给我们提供了较为准确的回答，2型糖尿病治疗中强化血糖控制，可以减少大血管和微血管的并发症。

一、多种情况可选择强化治疗

①有无应激情况下的酮尿；

②持续高血糖的非肥胖患者；

③不能控制的体重降低和高血糖；

④口服降糖药失效；

⑤口服药及饮食不能控制的严重高三酯血症；

⑥对于起病较急、症状明显、体重显著减轻、病程较短的新诊断2型糖尿病患者，宜采用短期胰岛素强化治疗，迅速控制临床症状和高血糖状态，从而减轻对β细胞的早期糖毒性和脂毒性作用。

二、糖尿病强化治疗必须个体化

2型糖尿病的强化治疗，要结合患者的病程、胖瘦、饮食、运动等情况，以及对口服降糖药物的反应情况，选择不同的治疗方案。总之，治疗必须个体化。

1、联合治疗口服降糖药加睡前一次中效胰岛素注射，可提供中等程度的血糖控制。空腹血糖水平于肝糖原输出有关，而外源型胰岛素可以影响肝糖原输出量。如早晨空腹血糖正常，磺脲类药物可以更有效控制餐后高血糖，保持整个白天处于良好的控制状态。应用联合治疗的病例选择很重要，磺脲类药物是否失效为重要选择条件，病程小于10-15年，空腹血糖13.9mmol/L-16.7mmol/L有内源性胰岛素分泌的肥胖患者更适宜联合疗法。联合治疗的优点是有效性与安全性高，患者依从性好，胰岛素用量小，较少引起高胰岛素血症。

2、多种成分胰岛素注射治疗可用中效加短效胰岛素早晚两次注射。在应用口服降糖药物失效的情况下，一天4次胰岛素注射相对于一天两次胰岛素注射，并无十分显著的优势。在饮食控制与适量运动的基础上，以中效、短效混合型胰岛素（70/30）早、晚餐前两次皮下注射，可显著降低全日血糖，平均胰岛素量为（36.2±10.6）单位/天，剂量范围为20-60单位/天，是一种有效、安全、患者顺应性较好的治疗方法。

三、糖尿病强化治疗的不良反应及注重事项

1、反应与许多因素有关，包括病程、胰岛素过量、血糖控制情况、以前是否有低血糖事件、进食少、剧烈运动、过量饮酒等，严重低血糖反应在2型糖尿病比1型糖尿病明显减少，这可能与2型糖尿病患者存在胰岛素反抗有关。

2、高胰岛素血症及前高胰岛素血症高胰岛素血症可能促进的发生与发展，这也是应用胰岛素强化治疗的一个顾虑，但是假如医师们能很好的选择病例，并且规范运用治疗策略，可以减少高胰岛素血症的发生。