胰岛素 合理使用是关键

哪些患者需要使用胰岛素？

1型病的患者由于自身胰岛B细胞功能绝大部分甚至全部丧失，如不及时补充外源性胰岛素，则患者法生存，因此这部分患者一定需要使用胰岛素终生治疗；糖尿病合并妊娠的患者或妊娠期糖尿病的患者，由于目前尚无大型循证医学研究证实口服降血糖药对母婴安全有效，因此胰岛素也是其唯一的选择；另外，各种继发性糖尿病如或巨人症、柯兴氏综合征、急性性坏死性等，也需要长期使用胰岛素治疗。对于类型难以界定的消瘦患者，使用胰岛素治疗有助于降低患者血糖，提高生活质量。

对2型糖尿病患者来说，一般常在口服药无效、失效，急性或严重慢性并发症，应激状态，病情严重，重要器官活动性病变的情况下使用胰岛素治疗，另外新发、病重、胰岛功能差的患者也需要使用胰岛素治疗。事实上，多数2型糖尿病患者在饮食、运动、心理的合理干预下，可以依靠口服降糖药将血糖控制在正常范围内，不需要使用胰岛素。

胰岛素治疗有多种方法

常用的胰岛素治疗方法包括：胰岛素补充治疗，即口服降糖药+睡前胰岛素；胰岛素常规治疗，即每日1～2次注射胰岛素；胰岛素强化治疗，即胰岛素多次皮下注射（MDI）；胰岛素泵持续皮下输注（CSII），胰岛素和口服降糖药的联合治疗及胰岛素静脉治疗等。

针对应用口服降糖药（OHA）治疗，血糖控制仍无法达标的患者，可采用白天用口服降糖药+睡前胰岛素，方法是维持原OHA治疗方案，在睡前，多于晚上十点（22：00），给予中效胰岛素NPH（H），从0.1单位～0.2单位/公斤体重开始，每3～4天增加剂量2～6单位，大于20单位时则分为两次，加早餐前注射一次。

对于应用白天OHA+睡前胰岛素治疗血糖控制仍无法达标的患者，可停用先前OHA，改为每天二次胰岛素治疗，一般使用70/30预混胰岛素，餐后血糖明显升高则使用50/50预混胰岛素，空腹血糖增高可在晚餐前用NPH。预混胰岛素治疗（70/30）可从0.2～0.3单位/公斤体重开始，早餐前用每天总量的2/3，晚餐前1/3；或早、晚餐4～8单位开始，早、晚餐前30分钟注射，住院或血糖波动时，每2～3天调整1次，门诊每周调整1次，益处在于使用简便，患者容易遵从。

如果应用二次胰岛素治疗，血糖控制仍无法达标的患者，则需要采取胰岛素强化治疗。胰岛素强化治疗有助于降低空腹及餐后高血糖，改善胰岛B细胞功能，改善外周组织的胰岛素敏感性，改善脂质代谢异常；不足在于可能会导致，未进行饮食控制时可能导致的发生几率增加。因此，有严重低血糖危险的患者，如近期严重低血糖史、对低血糖缺乏者、Addison病、β-阻滞剂治疗者、垂体功能低下者，幼年和高龄患者，有糖尿病晚期并发症者（已行肾移植者除外），有其他缩短预期寿命的疾病或医疗情况，和药物成瘾者，精神病或精神迟缓者，都不宜进行此类治疗。

根据血糖调整胰岛素的剂量

胰岛素剂量调整的依据是患者自身血糖水平的高低，因此，在胰岛素治疗过程中，特别是血糖水平控制不好时，需要对血糖水平进行严密地监测，在此基础上才能调整好患者的血糖水平至理想状态。一般而言，患者餐后血糖水平较高时，应该增加餐前短效或超短效胰岛素量；当患者主要表现为空腹血糖高时，有两种情况需要区别对待，一种是黎明现象，即胰岛素的量不够，需要增加睡前中效胰岛素，或长效、超长效胰岛素类似物；另一种情况是胰岛素的用量过多，表现为低血糖后的高血糖，即苏木杰反应，在这种情况下，则需要减少睡前胰岛素的用量。在无法判断胰岛素的用量是多还是少的情况下，则以采用先减少胰岛素量来治疗为宜。

在血糖控制已经良好的情况下，如果运动量增加，饮食量减少，或者增加了一些其他有降糖活性的药物或食物时，则应适当减少胰岛素的用量，反之，应该适当增加胰岛素的用量。每次增加或减少的胰岛素量不宜太大，一般以2～4单位为宜，直至患者空腹血糖在4～6mmol/L，非空腹血糖在4～8mmol/L，糖化血红蛋白在6.5%左右，这样有利于减少各种急慢性并发症的发生。