详解糖尿病肾病 (1)

 【临床表现】

  蛋白尿早期

【概述】
由于糖代谢异常为主因所致的肾小球硬化，并伴尿蛋白含量超过正常，称为。
  【诊断】
  一、病史及症状有糖尿病病史，肾脏损害的临床表现与肾小球硬化的程度呈正相关。出现微量蛋白尿时，糖尿病病史多已5～6年，临床诊断为早期肾病，无任何临床表现；约80%的患者在10年内发展为临床，即尿蛋白定量大于0.5g/24h，通常无明显，临床表现为水肿、；一旦出现持续性蛋白尿，伴有食欲减退、恶心和呕吐、，提示已出现慢性肾功能不全。
  二、体检发现
  不同程度、浮肿，严重时可出现腹水、胸水等。多合并性。
  三、辅助检查
    (一)尿糖定性是筛选的一种简易方法，但在可出现假阴性或假阳性，故测定血糖是诊断的主要依据。
  （二）尿白蛋白排泄率（uae）20～200μg/min，是诊断早期肾病的重要指标；当uae持续大于200μg/min或常规检查尿蛋白阳性（尿蛋白定量大于0.5g/24h），即诊断为。尿沉渣一般改变不明显，较多白细胞时提示尿路感染；有大量红细胞，提示可能有其他原因所致的。
  （三）晚期，内生肌酐清除率下降和素氮、肌酐增高。
  （四）核素肾动态肾小球滤过率（gfr）增加
  b超测量肾体积增大，符合早期。在时gfr明显下降，但肾脏体积往往无明显缩小。  （五）眼底检查，必要时作荧光眼底造影，可见微动脉瘤等眼底病变。
  四、鉴别诊断
  必须排除其它可能引起尿蛋白的原因。当明显时，必须仔细除外肾乳头坏死、肾、结石、、或等。必要时应考虑肾活检明确诊断。
  【治疗措施】
  一、尚无特效治疗。表现为者绝大多数不宜用糖皮质激素，细胞毒药物或雷公藤治疗亦无明显疗效。
  二、应积极控制血糖，包括饮食治疗、口服降糖药和应用胰岛素。当出现氮质血症时，要根据血糖及时调整胰岛素和口服降糖药的剂量和种类。
  三、限制蛋白质摄入量（≯0.8g/日）。必要时加必需氨基酸或α-酮酸治疗。
  四、伴或浮肿但肾功正常者，可选用小剂量噻嗪类利尿剂。肾功能不全者应选用袢利尿剂或吲哒帕胺片；高度浮肿者，除严格限制钠的摄入，应适当扩容利尿；若血压过高或有心功能不全，经积极扩溶利尿病情无改善者，可考虑透析治疗。
  五、积极将血压降到18.6kpa以下。建议首选acei，在降压的同时可改善gfr和减少尿白蛋白排出率，但要防止功能性gfr下降；酌情合用利尿剂、钙通道阻滞剂和心脏选择性β-受体阻滞剂及血管紧张素ii受体拮抗剂。
  六、应积极治疗高脂血症和高尿酸血症。
  七、应用抗血小板聚集和粘附的药物，如潘生丁、抵克力得、阿司匹林或肝素等。辨证施治正确使用中药，尤其对控制血糖、改善微血管病变有良好的作用。
  八、当ccr在10～15ml/min或血肌酐530～710μmon/l时可考虑替代治疗。

  【发病机理】

  尿病肾病的基本病理特征为肾小球基底膜均匀肥厚伴有肾小球系膜细胞基质增加、肾小球囊和肾小球系膜细胞呈结节性肥厚及渗透性增加。其发病机理包括：
  ①高蛋白饮食加剧的恶化：病人由于严格限制碳水化合物的摄入，而以高蛋白纤维食物供给为主，顾此失彼，致使蛋白分解产物及磷的负荷过度和积聚，进而加剧了dn的病理损害。
  ②的影响：病人由于脂质代谢紊乱、等诸多原因，合并者为数不少，这些病人中几乎都可见到尿微量蛋白，表明肾损害普遍。
  ③高血糖：长期与过度的血糖增高，可致毛细血管通透性增加，血浆蛋白外渗，引起毛细血管基底膜损害，肾小球硬化和肾组织萎缩。
  肾损害分成5期
  ⅰ期：肾小球高滤过期。以肾小球滤过率(gfr)增高和肾体积增大为特征，新诊断的胰岛素依赖型病人就已有这种改变，与此同时肾血流量和肾小球毛细血管灌注及内压均增高。这种糠尿病肾脏受累的初期改变与高血糖水平一致，是可逆的，经过胰岛素治疗可以恢复，但不一定能完全恢复正常。这一期没有病理组织学的损害。
  ⅱ期：正常白蛋白尿期。这期尿白蛋白排出率(uae)正常(＜20μg/min或＜30mg/24h)，运动后uae增高组休息后可恢复。这一期肾小球已出现结构改变，肾小球毛细血管基底膜(gbm)增厚和系膜基质增加，gfr多高于正常并与血糖水平一致，gfr＞150ml/min患者的糖化血红蛋白常＞9.5%。gfr＞150ml/min和uae＞30μg/min的病人以后更易发展为临床糖尿病肾病。肾损害ⅰ、ⅱ期病人的血压多正常。ⅰ、ⅱ期病人gfr增高，uae正常，故此二期不能称为。
  ⅲ期：早期期。主要表现为uae持续高于20～200μg/min(相当于30～300mg/24h)，初期uae20～70μg/min时gfr开始下降到接近正常(130ml/min)。高滤过可能是病人持续微量白蛋白尿的原因之一，当然还有长期代谢控制不良的因素。这一期病人血压轻度升高，降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出。病人的gbm增厚和系膜基质增加更明显，已有肾小球结带型和弥漫型病变以及小动脉玻璃样变，并已开始出现肾小球荒废。据一组长期随诊的结果，此期的发病率为16%，多发生在病程＞5年的人，并随病程而上升。 
  ⅳ期：临床肾病期或显性期。这一期的特点是大量白蛋白尿，uae＞200μg/min或持续尿蛋白每日＞0.5g，为非选择性蛋白尿。血压增高。病人的gbm明显增厚，系膜基质增宽，荒废的肾小球增加(平均占36%)，残余肾小球代偿性肥大。弥漫型损害病人的尿蛋白与肾小球病理损害程度一致，严重者每日尿蛋白量＞2.0g，往往同时伴有轻度镜下和少量管型，而结节型病人尿蛋白量与其病理损害程度之间没有关系。临床糖尿病肾病期尿蛋白的特点，不像其他肾脏疾病的尿蛋白，不因gfr下降而减少。随着大量尿蛋白丢失可出现低蛋白血症和水肿，但典型的肾病“三联征”——大量尿蛋白(＞3.0g/24h)、水肿和，只见于约30%的糖尿病肾病病人。肾病性水肿多比较严重，对利尿药反应差，其原因除血浆蛋白低外，至少部分是由于的钠潴留比其他原因的严重。这是因为胰岛素改变了组织中na+、k+的运转，无论是ⅰ型病人注射的胰岛素或ⅱ期病人本身的高胰岛素血症，长期高胰岛素水平即能改变na+代谢，使病人潴na+，尤其是在高na+饮食情况下。这一期病人gfr下降，平均每月约下降1ml/min，但大多数病人血肌酐水平尚不高。
  ⅴ期：肾功能衰竭期。病人一旦出现持续性尿蛋展为临床，由于肾小球基底膜广泛增厚，肾小球毛细血管腔进行性狭窄和更多的肾小球荒废，肾脏滤过功能进行性下降，导致肾功能衰竭，最后病人的gfr多＜10ml/min，血肌酐和尿素氮增高，伴严重的、低蛋白血症和水肿。病人普遍有氮质血症引起的胃肠反应，如食欲减退、恶心呕吐，并可继发和严重的高血钾、代谢性酸和低钙搐搦，还可继发性变和变。这些严重的合并症常是病人致死的原因。