糖尿病肾病的临床观察

    [摘要]本文观察了补脾肾活血法对老年临床期肾病的影响，并与西药对照组相比较，结果表明：老年临床期患者存在着明显的糖、脂、蛋白代谢的紊乱，血液处于高凝、高粘状态；补脾肾活血法可以明显降浓度以及糖基化血红蛋白的水平。降低尿素氮、肌酐含量，同时明显降低TC、TG、LPL-C (P<0.05,P<0.01),升高HDL-C及HDL-C/LDL-C比值,与疗前相比有显著差异,与西药对照组比较也有显著差异(P<0.01)。西药组降脂作用不显著，中药在调节脂类代谢和保护肾功能等方面明显优于西药。

    [关键词]补脾肾活血法 老年临床期 糖脂蛋白代谢临床研究

    老年临床期肾病(DN)患者存在着明显的糖脂蛋白代谢紊乱，使血液处于高凝、高粘状态，从而导致老年临床期DN患者肾小球硬化及间质改变,肾脏病变持续发展,造成肾功能进行性减退。如何改善老年临床期DN患者的血液高度浓、粘、凝、聚状态、改善肾内微环境及肾小球滤过功能，延缓老年临床期DN肾功能损伤，提高临床疗效，是近年来临床研究的方向。我们观察补脾肾活血法对老年临床期患者的影响，临床收到满意疗效，现报告如下：

    1资料与方法
    1.1一般资料
    本组76例均系黑龙江省中医院肾病研究中心病房及长期随诊的患者,诊断为老年临床期DN。随机分成中药观察组及西药对照组。观察组56例,男34例,女22例。年龄在平均65.46±7.75岁。平均病程9.89±2.97年, 56例中合并视网膜病变18例(32.14％);合并高血压25例(44.64％)；合并病变的20例(35.71％)；合并周围血管病变4例(7.14％);其中合并两种病变的占49.30％；合并二种以上病变的占25.46％。西药对照组20例,男13例,女7例, 平均年龄60.91±9.24。平均病程8.56±3.54年；其中合并5例(25％);合并8例(40.00％); 合并心脑病变6例(30％);合并周围血管病变2例(10.00％)。其中合并两种病变的占42.26％；合并两种以上病变的占10.90％。

     1.2诊断标准
    老年临床期诊断标准参照国外Megensen、国内吕氏标准 [1-2]，以及参照《实用中西医结合诊断学》及张氏[3]诊断分期标准,并结合临床制定。
    （1） 年龄在60岁以上的老年患者;
    （2）确切的病史;
    （3）肾功能失代偿期的临床表现，持续蛋白尿，定量>1.0g/24h,血肌酐（Scr）≥132.5μmol/L并小于442μmol/L,尿素氮BUN增高,水肿、、低蛋白血症、及DM性等出现;
    （4）排除其他肾脏病引起的肾功能损害。

    1.3治疗方法
    1.3.1一般治疗 给予DM饮食, 控制蛋白质摄入量(0.6g/kg·d),伴有、浮肿者,盐的供应控制在每d5g/d以下。遇尿量减少时，应给低钾饮食。

    1.3.2西药对照组
    在一般治疗基础上加用糖适平60-120mg/d, 分3次口服以控制血糖,血压高时(23/12.5kpa以上)加服开博通25-75mg/d,分2-3次口服；肾功能不全用包醛氧化淀粉20g/d,分2-3次冲服。

    1.3.3 中药治疗组
    在一般治疗基础上加中药汤剂。方剂组成：生、、熟地、、山萸肉、、丹皮、泽泻、、川朴、、、、、、、、制等。
用法：每日一剂，水煎200毫升,分早晚二次口服,连服4周为一疗程,观察2个疗程。

    1.4观察指标及方法
    观察用药前3天停用降糖药(含胰岛素)，并在2周内不使用影响血液系统的药物情况下采血。空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(PBG);采用葡萄糖氧化酶法。血总胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白胆固醇( HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)，采用自动生化分析仪测。24h尿蛋白定量:留24h尿液,尿标本双管同批测定,采用MA-4210型尿液分析仪试纸法测定。同期测定尿肌酐(Ucr),采用碱性苦味酸法出。糖基化血红蛋白(HbA1C)：采用亲和层微柱法。
美国Bio-Rab Lab出品,Bio-Rex70弱酸性阳离子交换树脂(正常值为7.07±0.52％)。Hb检查常规测定。

    1.5统计学处理
    所得结果采用均数±标准差表示,治疗前后自身配对资料及组间比较采用t检验,样本率的比较采用X2检验。

    2结果与分析
    2.1疗效判定标准
    由于目前国际上对老年临床期DN疗效的评价尚无统一的标准,我们在评价临床期老年临床期DN疗效时,参考国内有关文献[4],结合肾脏病研究中心多年工作的经验,即考虑到DM,又考虑至肾病的情况,选用血糖、尿糖、血脂、糖基化血红蛋白、尿蛋白等及中晚期老年临床期DN的BUN、Scr、Ccr、Hb变化等客观指标评价疗效。显效：症状减轻或消失，血糖、血脂正常，Ccr上升＞30％，或Scr下降≥30％，BUN降>30％，Hb上升>20％，HbA1C接近正常或较前下降1/3以上者。有效:症状减轻,血糖、血脂明显改善，Scr、BUN、HbA1c等指标下降<30％或未加重。无效:病情继续加重。

    2.2总疗效判定：
    经2个疗程治疗后结果显示；中药观察组显效率57.23％，总有效率91.12％。西药对照组显效率34.69％，总有效率57.84％。二组总有效率比较有显著差异(P<0.01)。

    2.3治疗前后对糖代谢及肾功能的调节
    中药组治疗后，血糖水平明显下降,以FBG下降明显,HbA1C也逐渐降低,与治疗前相比差异显著(P<0.05,P<0.01),西药对照组降糖速度快，以降餐后血糖作用明显，但降糖持续时间短，停药后血糖仍上升。老年临床期DN患者有明显肾功能异常,表现为BUN、Scr升高，Ccr明显下降。中药组可以明显改善肾脏功能，降低BUN、Scr含量,增加Ccr,与治疗前相比有显著差异(P<0.05,P<0.01)。详见表2-1。

表2-1各组治疗前后对各种代谢紊乱的调节作用 X±S

中药观察组西药观察

检测项目    治疗前            治疗后                 治疗前          治疗后
FBG(mmol/L)  11.97±3.33     4.02±0.99※※        12.01±3.97     8.04±2.26※

PBG(mmol/L)  15.92±3.42     7.64±1.97※          14.67±3.55     9.46±2.31※

HbA1C(％)    12.67±1.66     7.04±0.91※※△      11.97±1.4 3   10.53±1.62

Hb(g/L)      86.87±10.21  111.12±6.73※※△      89.23±11.01   90.80±9.24

BUN(mmol/L)  20.18±2.74     6.90±1.38※※△      20.97±2.91    16.93±2.44

Scr(umol/L) 306.32±26.04  139.31±49.22※※△△ 297.76±27.93  262.69±36.69

Ccr(ml/min)  80.24±20.13  148.60±14.76※△       83.16±19.06   104.75±19.31

UTP(g/24h)    4.24±0.59     0.39±0.18※※△       4.06±0.72     3.12±0.27※

注：与疗前比较※P<0.05 , ※※P<0.01；与西药组同期比较△P<&127;0.05,△△P
<0.01

2.4治疗前后两组老年临床期DN患者脂类代谢的变化
表2-2显示:老年临床期DN患者经中药治疗后,TC、TG、LPL-C明显下降(P<0.05,P<0.01),HDL-C、HDL-C/LDL-C比值明显升高,与疗前相比有显著差异,与西药对照组比较也有显著差异(P<0.01)。西药组降脂作用不显著，结果说明中药在调节脂类代谢方面明显优于西药。

表2-2 各组治疗前后对脂类代谢的调节作用 X±S

中药观察组西药观察

检测项目      治疗前   治疗后         治疗前   治疗后
TC(mmol·L-1)    7.19±0.68  3.57±0.43※※△△   6.97±0.68   6.14±0.39
TG(mmol·L-1)    3.82±0.47  1.64±0.83※※△△  3.59±0.58    3.1±0.36
HDL-C(mmol·L-1) 0.76±0.17  1.63±0.16※※△△  0.81±0.18    1.03±0.31
LDL-C(mmol·L-1) 4.68±1.09  2.70±0.69※※△△  4.29±0.74    3.81±1.04
HDL-C/LDL-C      0.17±0.06   0.61±0.11※△      0.20±0.04   0.23±0.01

注：与疗前比较※P<0.05 , ※※P<0.01；与西药组同期比较△P<0.05,△△P<0.01

    3讨论
    糖、脂、蛋白代谢紊乱及氮质代谢异常是DN发生、发展的病变机制。持续高血糖所导致的蛋白非酶糖基化是肾脏损伤的重要因素。DN的脂类代谢紊乱常继发糖代谢紊乱,升高的脂质沉积在肾小球基底膜,刺激膜底膜细胞增殖和细胞外间质生成,导致肾小球硬化和间质损害,并且引起肾血栓素增多及免疫性损伤[5]。HbA1C是非酶糖化蛋白的产物,它的不断堆积,一方面造成LDL-C异常升高,另一方面又进一步引起肾脏血管结构改变和功能障碍。此外，氮质代谢异常造成体内BUN、Scr增加及Ccr下降，加重了肾脏的损害。本研究结果显示，老年临床DN患者有明显的糖代谢障碍,表现为FBG、PBG明显升高,中药复方可以明显降浓度,与西药糖适平相比,降糖作用不及其迅速,但降糖作用较之稳定、持久，且无停药后血糖升高现象。DN早期就存在着较明显的脂代谢紊乱,随着病程的延长,血脂紊乱的趋势更加明显,表现为TC、TG、LDL-C升高,HDL-C水平及HDL-C/LDL-C比值下降。中药复方可以明显降低TC、TG及LDL-C水平,升高HDL-C水平及HDL-C/LDL-C比值,说明中药有明显降脂及调节脂类代谢作用。其降脂机制可能与影响体内脂类的代谢；抑制TC、TG的内源性合成；抑制肠道脂类的吸收及促进体内TC类排泄等因素有关。中药复方能明显降低DN患者HbA1C水平,减少尿蛋白排泄，说明对蛋白代谢紊乱也有良好的调节作用。血中BUN、Scr增高是DN体内氮质代谢紊乱的必然产物,这些产物的进一步堆积将加重体内水液代谢障碍,加重肾脏损伤,中药复方可以明显降低DN患者体内BUN、Scr含量,增加Scr,说明中药对清除体内代谢毒素,保护肾功能或逆转肾功能有确切疗效。其作用机理可能与减少毒素的产生，促进BUN、Scr的分解及排泄等因素相关。

    老年DN患者存在着明显的血液流变性异常,表现为血液粘度增加,红细胞压积增大,纤维蛋白原含量增加,血沉加快。临床期及晚期DN患者均有不同程度的肾功损害,肾小球及肾小管结构的损伤,且随病程延长,进行性发展渐至肾功能衰竭,补脾肾活血可以快速降低BUN、Scr提高Ccr,同时降低尿蛋白含量,升高Hb,说明对延缓肾功能进行性减退,保存残存的肾单位有良好的作用。

DN的发生、发展是一个十分复杂、多变的过程,在漫长的病程中受诸多因素的影响，高血糖是DN发病的主要原因, HbA1C的堆积,血脂代谢紊乱,血液流变学异常, 对DN都将产生重大影响,各种因素之间相互联系,互为因果,又将进一步加速病情进展,加重肾脏损害。因此，必须整体调节，消除各种致病因素及病理产物，才能从根本上阻断或逆转对肾脏的损伤。补脾肾活血法就具有整体调节的作用，通过补消结合，攻补兼施，尽可能地消除各种致病因素，恢复机体阴阳的平衡及自稳调节功能。从临床的结果来看，无论是改善临床症状，还是保护肾功、促进代谢等方面都显示良好的疗效，值得进一步的研究。

参考文献
1.Mogensen,CE,et al,Microalbuminuria predicats clinical preotienuia and early mortality in maturity on set diabetes.New Eng1 J Med,1987;310:356
2.吕仁和.王越.张子业.的评述。北京中医药大学学报,1994;17(2):2
3.张天.主编.实用中医肾病学,第1版,上海中医学院出版社,1990;714.
4.吕仁和.的中医诊断.北京中医,1989;(2): 8-10
5.王秀问.徐隆绍.早期的药物防治研究进展。国外医学.学分册,1991;(1):147