促泌剂与增敏剂如何选择？

　　尽管胰岛素制剂有了突飞猛进的发展，胰岛素的使用也日趋广泛，但是口服降糖药物以其独特的作用特点在病的治疗策略中仍然占据着举足轻重的地位。 现在人们一般习惯将口服降糖药分为促胰岛素分泌剂（简称促泌剂），胰岛素增敏剂（简称增敏剂），双胍类药物，α-糖苷酶抑制剂等四大类。

　　本文主要对其中的两大类药物，促泌剂与增敏剂的定义、作用机制及临床使用做一简要阐述。

　　一.促泌剂的定义、作用机制及适用人群

　　1.什么是促泌剂？

　　促泌剂，顾名思义，是促进胰岛素分泌的一类药物。

　　促泌剂目前主要包括磺脲类药物和格列奈类药物两大类。其中磺脲类药物使用的历史比较悠久，因降糖效果确凿，价格相对便宜而广受欢迎，在临床上应用比较广泛。目前临床上比较常用的磺脲类药物有（如优降糖）、格列吡嗪（如、、、）、格列奇特（如、达美康缓释片、格列奇特）、（如糖适平、糖肾平）、格列美脲（如亚莫利、万苏平）等。

　　格列奈类药物属于新一代的促泌剂，临床使用的历史不算长久，但因其可促进胰岛素的快速释放，有效模拟生理性胰岛素分泌，纠正2型餐后胰岛素分泌模式的异常，有效降低餐后血糖。因其仅在进餐时剌激胰岛素的分泌，这就避免了空腹期间对胰岛β细胞的不必要的剌激，因而又被称为“餐时血糖调节剂”。这类药物服用方便，餐前服用即可，因此具有较好的服药依从性，临床上很受患者的喜爱。

　　目前临床上比较常用的格列奈类药物有瑞格列奈（如诺和龙、孚来迪）和那格列奈（如唐力）。

　　2.促泌剂的作用机制是什么？

　　促泌剂降低血糖的机制主要是通过刺激胰岛的β细胞分泌更多的胰岛素，提高血液中的胰岛素水平来达到降糖目的。格列奈类药物与磺酰脲类药物结构虽然不同，但作用机制相似，同磺脲类药物相比，格列奈类药物降血糖的作用快而短，这也是其被称为“餐时血糖调节剂”的原因。

　　3.临床上如何选用促泌剂？

　　促泌剂主要适用于β细胞功能尚存的2型糖尿病患者、通过饮食控制和运动未能达标的2型糖尿病患者及采用其他降糖药物不能满意控制血糖的患者可联合使用本类药物。

　　促泌剂可作为轻、中度非肥胖的2型糖尿病患者的初始一线用药。

　　但是对那些血糖轻度升高的患者，应尽量避免使用，如果使用应尽量从最小剂量开始。

　　磺脲类药物因种类较多，临床应用时应注意每种药物的作用特点，合理选用。

　　老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效磺脲类药物（如格列吡嗪、格列喹酮）或格列奈类药物（如瑞格列奈、那格列奈）。轻、中度肾功能不全的患者可选用格列喹酮或瑞格列奈。病程较长，空腹血糖较高的2型糖尿病可选用中长效类药物（如格列吡嗪控释片、格列美脲、格列齐特及其缓释片）。

　　以下人群禁用：1型糖尿病或胰性糖尿病患者；妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠患者；手术前后患者；合并严重感染、严重应激、严重创伤的患者；合并急性并发症如酮症酸中毒的患者；既往对此类药物有严重不良反应或过敏史的患者；严重肝、肾疾病患者；血液病患者；活动性结核患者；严重甲状腺功能不全患者。

　　二、增敏剂的定义、作用机制及适用人群

　　1.什么是增敏剂？

　　增敏剂，从字面上看，就是增加胰岛素敏感性的药物。

　　目前临床上提到增敏剂，主要是指格列酮类药物。有人喜欢把二甲双胍也划归入增敏剂的范畴，因为二甲双胍也有一定的增加胰岛素敏感性的作用，但同格列酮类药物相比相对较弱，其主要的降糖机制是抑制肝脏葡萄糖的产生。格列酮类药物在临床使用的历史相对也比较短，只有几年的时间，却是在临床使用的药物中增长最快的一类药物。目前临床上比较常用的格列酮类药物有罗格列酮（如文迪雅、太罗、维戈洛）和吡格列酮（如艾可拓、艾汀、卡司平）。

　　2.增敏剂的作用机制是什么？

　　格列酮类药物的降糖机制主要是能提高胰岛素作用的靶器官如肌肉、脂肪、肝脏等组织对胰岛素的敏感性和反应性，减轻这些组织对胰岛素的抵抗程度，因而提高胰岛素的工作效率，增强胰岛素的作用，从而达到降糖的目的。

　　3.临床上如何选用增敏剂？

　　格列酮类药物主要用于2型糖尿病患者。可用于通过饮食控制和运动未能达标的2型糖尿病患者，采用其他口服降糖药物或胰岛素治疗不能满意控制血糖的患者可联合使用本类药物。

　　增敏剂可作为肥胖或非肥胖的2型糖尿病患者的初始一线用药。

　　以下人群禁用格列酮类药物：已知对本品或其中成分过敏者；糖尿病酮症酸中毒患者；1型糖尿病患者；水肿患者应慎用本类药物；不适用于3、4级心功能障碍患者（噻唑烷二酮类化合物可引起液体潴留，有加重充血性心衰的危险）；有活动性肝脏疾病或血清丙氨酸氨基转移酶高于正常上限2.5～3倍者禁用；不推荐18岁以下患者服用本品；妊娠和哺乳妇女应避免服用。