基础胰岛素在2型糖尿病中的优化作用

　　2型病的发生和发展，取决于胰岛B细胞的分泌功能和外周组织对胰岛素的敏感性。胰岛B细胞分泌功能的下降，是发生和发展的决定性因素。当病人在诊断为2型糖尿病时，B细胞的功能实际上就已剩下不到50％了，随着糖尿病病程的延长，B细胞功能会进一步下降。但我们常常不知道患者何时出现B细胞功能的下降，而诊断又通常太晚。

　　一旦诊断2型糖尿病，就应同时改善胰岛B细胞的分泌功能和胰岛素抵抗，才能更好地控制血糖水平，通过减少糖毒性及脂毒性，更多地保存B细胞功能。因为在糖尿病早期，高血糖的一部分原因是糖毒性和脂毒性对B细胞功能的暂时抑制，即“面具性”高血糖。如能快速改善糖脂代谢，B细胞功能会得以恢。虽然在我们诊断2型糖尿病时，并不都是早期，但大部分患者通过改善糖脂代谢，仍可使B细胞功能得到不同程度的改善。

　　如何选择治疗方案？

　　现在的问题是，哪一种治疗方案能快速改善糖脂代谢，并恢复B细胞功能呢?应该使用口服药还是胰岛素?怎样根据病情的不同阶段选择具体的治疗方案?

　　EASD／ADA2007年共识明确提示：当糖化血红蛋白>7.0％，应尽早启用基础胰岛素(如)治疗。这也可以解读为：糖尿病早期或前期，首先采用的是生活方式干预，药物首选二甲双胍，必要时联用噻唑烷二酮类、α－糖苷酶抑制剂或磺脲类促泌剂，至于具体选用哪类药物，多大剂量，则因人而异，但通常口服药不主张采用最大剂量。

　　当多种口服药联合应用而糖化血红蛋白仍>7.0％，则提示效果不佳，应尽早启用胰岛素(如来得时)治疗，现代理念则主张更早、更积极地起始胰岛素治疗。研究发现，早期应用胰岛素可在周围组织中改善糖脂代谢，如在肌肉组织中增加糖的摄取，减轻脂肪的分解，从而改善胰岛素抵抗。在肝脏，胰岛素可减少肝糖的输出。更重要的是，应用胰岛素后可令胰腺得到充分休息，减轻了胰腺的张力。同时，由于血糖水平的下降和控制良好，可以减轻葡萄糖毒性，起到改善内源性胰岛素分泌的作用。因此，早期使用胰岛素可以改善胰腺功能，保存B细胞，改善内源性胰岛素分泌，为长期的血糖控制打下基础，甚至可以延缓B细胞功能减退的进展。

　　如何选择胰岛素？

　　通常糖尿病患者胰岛素的治疗方案要求简单、血糖波动小、剂量调节容易掌握、风险小，而甘精胰岛素(来得时)由于其作用持续时间长达24小时，没有明显峰值，大大减少了低血糖的发生率。每天一次注射，血糖波幅小，治疗简单，剂量每3天调整1次，病人非常容易掌握，与中效胰岛素比较，甘精胰岛素作为基础胰岛素，是一种更理想的胰岛素治疗方案。

　　基础胰岛素治疗的建议

　　1.当确诊2型糖尿病后，首先进行饮食控制和运动治疗，药物首选二甲双胍，必要时口服药联合应用，如血糖水平不达标，糖化血红蛋白>7.0％，可考虑尽早加用基础胰岛素。

　　2.在使用基础胰岛素过程中，首先需要监测空腹血糖，并使空腹血糖达标。可根据空腹血糖水平，每3天调整一次剂量，每次调量2单位，空腹血糖目标为<5.6mmol／L，但如果<4.0mmol／L,则需要减少胰岛素用量。

　　3.如空腹血糖达标后，餐后血糖仍然偏高，则可选择加用口服药，或者选用超短效胰岛素，用药量则根据餐后血糖结果调整。

　　4.在不发生或尽量避免发生低血糖的前提下，尽量使糖化血红蛋白达标，一般控制目标值为<7.0％，理想控制目标值应<6.5％。