肥胖糖尿病患者可用减肥药吗

教授点评：减肥药治疗病在理论上是可行的，因为2型患者中和比例约70%（中国患者为50%以上），减轻体重是一种糖尿病病因治疗。然而，现有减肥药物的减重及降糖效果有限，并会导致一些不良反应（如大便流油、心慌甚至血压升高），影响药物的长期应用。适用于肥胖的糖尿病患者的药物应兼具降糖及减重效果，有效且安全，但目前尚缺乏这样的药物。

近年来GLP-1类似物似乎可达到上述要求，若该药进一步获得研究证实或研发出更符合条件的新药，应能成为肥胖的2型糖尿病患者的首选治疗。肥胖与2型糖尿病密切相关，糖尿病患者减重更为不易，抗肥胖管理被视为2型糖尿病治疗的一个初始问题。对于减轻体重，除生活方式干预外，药物治疗似乎也有效，这种治疗可轻度（但有显着差异并有意义）减轻体重。

目前，可考虑将西布曲明和奥利司他等作为2型糖尿病支持治疗的减肥药物。西布曲明 作为一种5羟色胺和去甲再摄取抑制剂，该药主要作用于中枢，通过促进饱腹感来减轻体重。尽管该药对血压有一定影响，但与安慰剂相比，能使2型糖尿病患者减重4~5 kg。

此外，西布曲明还能改善糖化血红蛋白（HbA1c），在1年观察期内可使HbA1c水平降低0.5% ~ 0.8%。奥利司他 作为一种胃脂肪酶和胰脂肪酶抑制剂，该药对2型糖尿病患者的减重作用较弱，但可使HbA1c水平有相似程度的下降，且其脂酶抑制作用有独立于体重的降低低密度脂蛋白水平的额外益处，似能为糖尿病患者提供更多保护。

兼具减重作用的降糖药物 另外一些药物（如艾塞那肽、利拉鲁肽和普兰林肽）可能也有减轻体重的特性。期待研究证据 糖尿病患者使用减肥药物对转归的影响只能根据临床试验结果来评估。一项有关西布曲明的研究（SCOUT）正在开展，这项为期5年、计划纳入1万例患者（85%为糖尿病患者）的研究，将成为对这一重要临床问题带来启示的首项大规模临床试验。对肥胖患者进行抗肥胖治疗可非议，从理论上讲，目前获准使用的减肥药物已显示出充分的安全性及有效性。

但是，由于受到多种因素影响，它们用于治疗肥胖的2型糖尿病患者，仍缺乏证据。疗效有限 总体而言，减肥药物的减重效果较轻微，降糖效果也很微弱。一项2型糖尿病患者使用减肥药物的荟萃分析显示，氟西汀、奥利司他和西布曲明治疗12~57周，仅能轻微减重（但有显着差异），HbA1c的降幅也仅为1%左右。安全性不容忽视 安全性是影响减肥药物长期使用的重要因素。现有减肥药物均与不良事件相关，一些药物只获准短期使用，而一些药物难以服用。

其他因素 治疗花费及依从性等也需要考虑。减肥药物未被全球许多国家的医疗计划所覆盖，且使用减肥药物还会增加临床用药的杂性。减肥药物之外的可能性 减肥药物不适用于肥胖的2型糖尿病患者有众多原因，但需要区分的是，生活方式干预、胃束带术以及具有减重功能的降糖药物 [如二甲双胍、胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体剂、普兰林肽]均显示了较好的降糖与减重作用，但它们并不属于减肥药物的范畴。

总之，抗肥胖治疗是大多数糖尿病患者的烦心事，目前减肥药物用于糖尿病患者的风险与益处尚未被证实，在循证指导治疗的时代，难以考虑给予糖尿病患者减肥药物。