胰岛素替代疗法

一天注射2次早餐和晚餐前两次注射预混胰岛素或自混短效胰岛素+中、长效胰岛素。这种方案的优点是操作简单，可以减少午餐前注射的不便，病人容易依从；可以控制早餐及晚餐后血糖，晚餐前中、长效胰岛素也可控制空腹血糖。多适用于尚存部分内生胰岛素功能的1型病和多数2型患者。这种方案的不足是

（1）由于每天仅在早、晚餐前注射预混胰岛素，当早餐后或晚餐后2h血糖控制达标时（例如：餐后2h血糖<8mmolL），极易造成下餐前反应。原因是预混制剂中的NPH于注射后1.5h开始吸收，3h后血中浓度已经上升，5～6h即开始达峰，加上制剂中短效胰岛素的残余作用，血中胰岛素水平与餐后血糖下降曲线形成相反时相。如果早餐时间为上午七八点，早餐前半小时注射预混胰岛素，低血糖发生的时间在午餐前。同理晚餐前注射预混胰岛素，睡前至前半夜是低血糖易发时间。为克服低血糖反应，又保证餐后血糖控制满意，一般要求病人餐后2h小量加餐，同时避免下餐前剧烈活动和延时进餐。

（2）午餐前不注射胰岛素，仅用早餐前预混胰岛素中NPH控制午餐后血糖，很难把午餐后血糖控制满意。因为NPH在午餐前后吸收曲线仅有轻度高峰，不能与进餐后血糖达峰同步。控制血糖的方法是，可以让病人将午餐分餐，或是联合口服降糖药，如α糖苷酶抑制剂或双胍类药物等。为了利用两次注射的便利，又要把全天血糖控制满意，减少低血糖发生的频率，应该把这种注射方法的胰岛素作用时间、低血糖发生时间及是否需要联合口服药等知识完全告知病人，同时，经常监测血糖，才能扬长避短。两次注射预混胰岛素一般使用的制剂有30R和50R。具体使用是，早餐前剂量一般占全天剂量的23左右，多用30R（30%短效+70%NPH）；晚餐前剂量占全天剂量的13左右，多用30R或50R（50%短效+50%NPH）。根据个体化需要进行调整。

一天注射3次早餐及午餐前分别注射短效胰岛素或超短效胰岛素，晚餐前注射短效及中、长效胰岛素。这种方案比较接近生理性胰岛素分泌状态，全天血糖控制较一天2次注射方案满意，低血糖发生减少。但由于NPH与短效胰岛素联合在晚餐前注射，剂量过大会引起夜间（00：00～03：00）低血糖，剂量过小空腹血糖控制不佳。因此调整NPH剂量时需要注意。

一天注射4次三餐前分别注射短效胰岛素或超短效胰岛素，睡前注射中、长效胰岛素。这是目前临床上比较常用的治疗方案，它能更好地模拟生理性胰岛素分泌模式，易于调整每次胰岛素剂量，从而获得更好的血糖控制。是目前临床上胰岛素强化治疗中最常用的方案之一，适用于大多数1型糖尿病和需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者。需要注意的是，当1型糖尿病患者内生胰岛素功能极差而NPH的作用时间不能覆盖24h时，晚餐前血中外源胰岛素水平较低，血糖可能会升高。

一天注射5次三餐前注射短效胰岛素或超短效胰岛素，早餐前和睡前注射NPH。两次NPH的剂量占全天剂量的30%～50%，其余剂量使用短效胰岛素或超短效胰岛素在三餐前注射，是皮下注射给药方式中最符合生理性分泌模式的方案。适用于1型糖尿病和2型糖尿病中内生胰岛素功能极差的患者。

胰岛素泵治疗胰岛素泵又被称为持续皮下胰岛素注射系统（CSII）。将放置短（超短）效胰岛素的容器通过导管分别与针头和泵连接，将针头置于腹部皮下组织，用可调程序的微型电子计算机控制胰岛素输注，模拟胰岛素的持续基础分泌（通常为每小时0.5～2U）和进餐时的脉冲式释放，胰岛素剂量和脉冲式注射时间均可通过计算机程序的调整来控制。隔天更换1次注射部位以避免及针头堵塞。严格的菌技术、密切的自我监测血糖和正确与及时的程序调整是保持良好血糖控制的必备条件。采用强化胰岛素治疗时，的发生率可能增加，应注意避免、及早识别和处理。2岁以下幼儿、老年患者、已有晚期严重并发症者不宜采用强化胰岛素治疗。一部分1型糖尿病患者在应用胰岛素治疗后一段时间内病情部分或完全缓解，此时可减少胰岛素剂量或完全停用，称为糖尿病蜜月期，但这种缓解是暂时的，其维持时间自数周至数月不等，一般不超过1年。蜜月期的发生机制尚未明确，推测与患者残存胰岛功能自发性恢有关。人工胰由血糖感应器、微型电子计算机和胰岛素泵组成。葡萄糖感受器能敏感地血糖浓度的动态变化，将信息传给电子计算机，指令胰岛素泵输出胰岛素，模拟胰岛β细胞分泌胰岛素的模式。

由于技术上及经济上的原因，未能广泛应用。它可以持续皮下小剂量输注给药以模拟胰岛素的基础分泌，并且根椐需要可预先设定，使每餐前输注大剂量胰岛素以控制餐后血糖。这是所有胰岛素治疗方案中最能模拟生理性胰岛素分泌模式的方案，因此血糖可以控制得更好，低血糖发生的频率也更低，患者的生活质量可以得到更大提高。胰岛素泵治疗的初始剂量，一般是在皮下注射的基础上，把能够使血糖控制相对满意的全天胰岛素剂量的80%作为胰岛素泵治疗的起步剂量，其中40%定为基础胰岛素量，进行持续低速皮下注射，控制空腹及餐前血糖水平；另外在三餐前还要进行快速的胰岛素注射，模拟人体在进餐刺激后胰岛素的爆发性分泌以有效控制餐后血糖。