手术治疗糖尿病 有严格的适应证

　　阅读提示：只有具备下列症状之一，才适合手术：

　　1.体重（公斤）除以身高（米）的平方≥35，比如：身高1.7米，体重超过100公斤；有2型病，没有并发症也适合，有并发症更适合。

　　2.体重（公斤）除以身高（米）的平方在30～35，比如：身高1.7米，体重87公斤至100公斤之间；有2型；良好的生活方式和药物治疗，也难以控制血糖，或者难以控制并发症，尤其具有心血管风险因素的。

　　3.体重（公斤）除以身高（米）的平方在28～29.9，比如：身高1.7米，体重在81公斤至86公斤之间；有2型糖尿病,并有向心性(女性腰围大于85厘米，男性超过90厘米)，且“三高”（高三酯、高、）当中至少有“两高”。

　　4.年龄≥15岁，骨骼发育成熟；体重（公斤）除以身高（米）的平方≥40，比如：身高1.7米，体重超过115公斤；或≥35，比如：身高1.7米，体重超过101公斤，伴有严重并发症。

　　5.体重（公斤）除以身高（米）的平方在25～27.9，比如：身高1.7米，体重在72公斤至81公斤之间；有2型糖尿病；患者知情且同意；医院伦理委员会事先批准。此症状之手术不应广泛推广。

　　以上拟行手术的2型糖尿病患者，年龄要小于60岁，或者身体要好，手术风险要小。

　　专家建议：应由具有内分泌专业知识的内科医师对患者进行筛选及术前评估，在二级及二级以上医院，由长期在普外科执业的胃肠外科医师施行手术。

　　他们手术治疗后彻底摆脱胰岛素

　　46岁的李先生，是武陟县的一个企业家，腰围三尺二（106厘米），体重（公斤）除以身高（米）的平方=32，糖尿病病史8年，一天要打60个单位的胰岛素，身上到处扎得都是，当他从媒体上得知“手术可以治疗糖尿病”时，就找到郑州市普外科主任张春明。张主任给他做了相关检查，发现他的胰岛功能在正常范围内，胰岛分泌正常，但有胰岛素抵抗，符合2型糖尿病手术治疗的适应证，于是给他做了“胃旁路手术”。术后，李先生的胰岛素抵抗消失，血糖完全恢正常，李先生再不用打胰岛素了。在出院回家的路上，他兴奋地打电话告诉张主任：“我把打胰岛素的针扔到了黄河里，这辈子再也不用它了！”

　　45岁的刘志，原来是一名铅球运动员，后来成为一名铅球教练，他体重135公斤，腰围117厘米，体重（公斤）除以身高（米）的平方=37，糖尿病病史13年，一天打40个单位的胰岛素，他也是胰岛素抵抗，在郑州市二院普外科做了“胃旁路手术”后，血糖恢复正常，胰岛素停掉。

　　外科胃肠手术治疗糖尿病，是减肥手术的一个意外发现。这个减肥手术是结扎或切除部分胃或小肠，减少食物的摄入与吸收，从而减少能量摄取与糖代谢。患者体重减低后，可减少由于单纯性肥胖的脂肪堆积所造成的胰岛素抵抗，可改变肠-胰的胰岛素轴激素的分泌，从而增强胰岛素分泌，减少胰岛素抵抗，改善糖代谢。

　　据美国一项迄今为止最大规模的糖尿病外科治疗荟萃研究结果显示：对16944名患者进行了分析，结果显示，77%的患者在经过胃肠手术后，糖尿病得到完全或部分缓解，即在药物治疗或药量减少的情况下，血糖各指标维持在正常范围内，或术前的糖尿病并发症减少或消失。现有的研究表明，减肥手术可让伴有肥胖症的糖尿病患者5年内心血管意外事件发生率由非

　　手术前的25%下降至7%~8%。

　　于是，2009年，美国糖尿病协会把胃旁路手术列入《糖尿病防治指南》。

　　2011年3月，国际糖尿病联盟发表声明，认可减肥手术是治疗2型糖尿病的措施之一，并建议符合手术条件的患者及早考虑接受手术治疗。

　　新治疗理念被广泛认可，我国作为全球第一糖尿病大国，开展减肥手术的医院便多了起来，由此带来的问题也开始显现。

　　减肥手术不能让所有糖尿病患者受益

　　58岁的王先生，糖尿病病史20年，有严重的心血管并发症，曾发生过心梗、脑梗，做过心脏搭桥手术，他的血管脆性增加，肠胃手术后由于形成血栓，导致肠坏死，于是又不得不进行二次手术，切除那部分坏死的肠子再行吻合术。“这是术前对适应证筛查不严导致的。”张春明说。

　　53岁的梁先生，糖尿病病史18年，体重只有60公斤，他的胰岛功能很差，做了外科胃肠手术后，血糖没有明显下降。“手术治疗糖尿病的关键在于患者的胰岛功能。美国的统计数据显示，胖的、胰岛功能好的2型糖尿病患者手术治愈可达80%～90%。反之，效果就差。”张春明解释说。

　　45岁的姚先生，糖尿病病史10年，体形较瘦，他经医生指导，饮食、运动较规范，但打胰岛素血糖仍然控制不好，他听说“手术能根治糖尿病”后坚持让医生给他做手术，术后不再打胰岛素，用口服药即可控制到正常，可这种状况没有持续几个月，姚先生的血糖就又上去了。“他也是胰岛功能不行，而且也较瘦。”郑大二附院内分泌科主任医师田晨光说。

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　　这些案例是业内的这些专家听同行说起的，这样的案例也许还有许多。

　　在糖尿病门诊中，内科医生发现被公认为减肥手术禁忌证的1型糖尿病患者也被拉上了手术台；而外科医生发现了一个怪现象，减肥手术的疗效已“今不如昔”，一些病人术后半年血糖再次蹿了上去。“没有严格掌握手术适应证来精选病人，没有严格按规范进行手术。”内外科医生都给出了相同的诊断。

　　有专家直言，当前一些医疗机构的医生为了引进新技术而使用新技术、为了手术而手术的做法在临床并不少见，其中忽略体重指数、不辨糖尿病分型的做法尤为突出。

　　“糖尿病的治疗应该是一部分人口服药物，一部分人打胰岛素，一部分人做手术。手术仅仅是其中的一个治疗方法，且有其严格的适应证和禁忌证，不能一拥而上，不能认为只要有糖尿病动动刀子就可根治。”田晨光说。

　　“减肥手术并不能让所有的糖尿病患者受益。”中华医学会糖尿病学分会副主任委员、肥胖与糖尿病学组组长邹大进教授说，我国糖尿病患者有90%以上为2型糖尿病，其中有1/4的病人因胰岛素抵抗等诸多因素无法有效地控制血糖，对于这部分难治性的糖尿病患者，减肥手术无疑弥补了目前内科治疗中的不足。

　　“严格掌握手术适应证，才是实现手术预期目标的根本保证。”中华医学会外科学分会内分泌外科学组组长郑成竹教授说。

　　2011年6月，中华医学会糖尿病学分会肥胖与糖尿病学组与中华医学会外科学分会内分泌外科学组在上海召开新闻发布会，正式公布并解读双方联合署名发表的《手术治疗糖尿病专家共识》。

　　严把适应证才能保证效果

　　《手术治疗糖尿病专家共识》中明确了手术治疗糖尿病的适应证，其中包括：

　　1.体重（公斤）除以身高（米）的平方（体重指数）≥35，比如：身高1.7米，体重超过100公斤；有2型糖尿病，没有并发症也适合，有并发症更适合。

　　2.体重（公斤）除以身高（米）的平方（体重指数）在30～35，比如：身高1.7米，体重87公斤至100公斤之间；有2型糖尿病；良好的生活方式和药物治疗，也难以控制血糖，或者难以控制并发症，尤其具有心血管风险因素。

　　3.体重（公斤）除以身高（米）的平方（体重指数）在28～29.9，比如：身高1.7米，体重在81公斤至86公斤；有2型糖尿病，并有向心性肥胖(女性腰围大于85厘米，男性超过90厘米)，且“三高”（高甘油三酯、高胆固醇、高血压）当中至少有“两高”。

　　4.年龄≥15岁，骨骼发育成熟；体重（公斤）除以身高（米）的平方（体重指数）≥40，比如：身高1.7米，体重超过115公斤；或≥35，比如：身高1.7米，体重超过101公斤，伴有严重并发症。

　　5.体重（公斤）除以身高（米）的平方（体重指数）在25～27.9，比如：身高1.7米，体重在72公斤至81公斤之间；有2型糖尿病；患者知情且同意；医院伦理委员会事先批准。此症状之手术不应广泛推广。

　　以上拟行手术的2型糖尿病患者，年龄要小于60岁，或者身体要好，手术风险要小。

　　据了解，在美国手术治疗糖尿病的指南中，体重指数大于35的2型糖尿病患者是接受手术治疗的基本条件之一；在印度，患者体重指数也不允许小于32。

　　“鉴于我国人群普遍体重指数较小，95%的代谢综合征患者体重指数大于28。因此，专家达成共识，将体重指数大于28定为我国糖尿病患者手术治疗的推荐指标。同时，考虑我国肥胖人群多属于腹型肥胖，虽然体重指数不高，但发生心脑血管病以及其他并发症的风险更高。因此，当男性腰围大于90厘米、女性腰围大于85厘米时，也可以考虑手术治疗。”郑成竹说。

　　邹大进教授指出，手术治疗对于体重指数≥35的2型糖尿病患者的优势已明确，当前临床实践的难点在于合理把握体重指数为30~35患者的手术适应证，这部分患者必须经内科治疗（2种以上药物）无效后才可考虑手术。值得牢记的是，1型糖尿病、胰岛β细胞功能已基本丧失的2型糖尿病，以及体重指数

　　术后可能存在并发症

　　“对2型糖尿病患者而言，应首先选择运动锻炼、饮食控制及口服药物治疗等传统治疗方式，而是否选择手术治疗需要患者权衡利弊。”郑成竹坦言，与内科无损伤的治疗方式相比，外科手术无疑有其不可避免的风险。例如，对机体损伤最小的“可调节绑带术”也存在0.1%的围手术期死亡率及5%的术后并发症，包括胃下垂、出口梗阻、食管和胃小囊的扩张以及绑带对胃壁的侵蚀甚至胃壁的坏死等。

　　邹大进说，虽然减肥手术风险较一般手术低，但包括肠梗阻、吻合口漏、肺栓塞、深静脉血栓、营养不良等在内的术后近、远期并发症仍然存在。应确保具有内分泌专业知识的内科医师对患者进行筛选及术前评估，并建议在二级及二级以上医院，由长期在普外科执业的胃肠外科医师施行手术。

　　手术并非一劳永逸

　　专家强调，虽然减肥手术突破了糖尿病传统治疗观念的局限，为许多糖尿病患者带来了新希望，但是内科治疗仍然是糖尿病治疗的基础，并且贯穿于整个糖尿病治疗的始终。手术并非一劳永逸，患者术后需要接受手术医生、内科医生及营养师的终身随访。其中饮食指导是保证手术治疗效果、避免术后远期并发症、改善病人术后各种不适的至关重要的一环。患者在术后要注意：

　　1.不要过度进食。代谢手术会把胃“变小”，患者要适应自己的新胃口，不要吃太饱，而且要细嚼慢咽，每餐最好吃20~30分钟。

　　2.低热量高蛋白。食物搭配的原则是高蛋白低热量，低糖低脂。

　　3.补充营养素。营养不良是任何一种减肥手术后都可能出现的并发症，应根据不同的手术方法补充营养素和矿物质。

　　4.不喝碳酸饮料。每天要保证足量液体摄入，但不要喝碳酸饮料，以避免胀胃。