预防糖尿病并发症 只降糖就够了吗

　　防心血管疾病，除了降糖还要降血压及血脂

　　这个叫做《进展》的研究结果成为本次年会的亮点。研究发现那些血糖控制情况很好，至少比医生建议的一般水平更好(以糖化血红蛋白A1为评价指标)的病人死于心脏疾病的风险很高。不过研究者也承认说这些死于心脏疾病的糖尿病人平时身体的一般状况也较其他一般病人差。

　　糖化血红蛋白A1 能评价患者最近三个月的血糖控制情况。美国糖尿病协会建议糖尿病人的糖化血红蛋白量不能高于7%，无糖尿病的人这个数字是5%。

　　那么糖化血红蛋白要低到什么程度才能预防所有与糖尿病相关的并发症呢?将血糖维持在较低水情确实能降低糖尿病所致的肾脏和眼部并发症，但是对那些患有2-型糖尿病的人来说，控制血压和胆固醇水平才是降低心脏疾病与中风发病风险的主要方法。该研究的主要负责人是这样认为。

　　“用我们建议的那些常规的，常用的方法很容易将糖化血红蛋白水平控制在6.5%左右”，斯丹芬。麦克马洪，理学博士，《进展》研究课题的负责人。他说：“糖化血红蛋白降低能降低肾脏病的发生，但是对心血管疾病来说，是没有预防作用的”。

　　“如果你想降低心血管病的发病风险，应该把钱花到降血压和血脂药上面”，理学博士，临床医学博士，美国糖尿病协会医学与科学组组长约翰。布鲁斯说。

　　这项研究结果以及两篇编辑评论同时发表在《新英格兰医学杂志》的网络版上。

　　《进展》研究的详细情况

　　在这个研究中，研究者安努斯卡。皮特和他的同事调查了11，000名糖尿病人，把他们随机分到标准对照组和强化控制组，强化控制组的目标是将糖化血红蛋白水平降低到6.5%。

　　参与者的平均年龄是66岁，其中约1/3有过至少一次以上的中风或者心血管疾病，剩下的2/3患心血管疾病的风险很高，因为他们的血脂水平很高，同时还存在其他危险因素。

　　五年以后，强化控制组平均的糖化血红蛋白水平是6.5%，标准组是7.3%。

　　“这两组最显著的差别就是强化组肾脏疾病的发病率比标准组低了21%”，皮特说。

　　但是强化组心脏病，中风和心血管死亡率并不比标准组低，皮特说：“没有证据证明强化组心脏疾病死亡率较标准组低”。

　　“这个结论很重要，因为在2月份完成的另外一个叫ACCORD的研究显示将糖化血红蛋白水平控制在6.5%时，心血管疾病的死亡率会明显升高，研究者不知道是为什么。”皮特说。

　　ACCORD的详细情况

　　ACCORD(Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes),即控制糖尿病人心血管发病行动。在这个试验中，研究者调查了10，000个2-型糖尿病人。研究的主要目标是弄清楚强化控制血糖水平是否能降低心血管疾病的发病风险。

　　干预组糖化血红蛋白水平被控制为低于6%，标准对照组则为7%-7.9%。

　　研究进行到一般的时候就发现干预组心血管疾病死亡率比标准对照组高了22%，有明显的统计学意义，因此试验很快就在这个阶段停了下来。

　　强化控制血糖后心血管疾病死亡率增高这一点让人很困惑，ACCORD试验负责人海泽。戈里斯丁说。试验结束后，研究者进行了很多分析，“但是没有任何一个分析能告诉我们为什么会有这样的结果”。参加ACCORD研究的参与者中有35%在参加该研究前曾经罹患过心脏病或者中风。剩下的人都有心血管疾病的危险因素，比如高血压等。

　　第二种选择

　　“我们认为那些曾经罹患过心血管疾病的糖尿病人不必要过度担心”，美国霍普金斯医学院一位内分泌教授，以及纽约长老会中心医院一位助理教授说，“对ACCORD的研究结果不必要太在意”。

　　该内分泌教授分析了《进展》研究的研究结果，不过他没有参与此项研究。“该研究的主要结果显示强化组肾脏病发病率降低了21%，这是最重要的结果。同样重要的是，没有证据证明强化组心血管疾病死亡率较对照组高”。

　　ACCORD，《控制糖尿病人心血管发病行动》和《进展》研究的参与者是不同的。“这是两个不同的研究，ACCORD的参与者本来血糖水平就比较高，他们拿苹果来跟桔子作比较”。该教授说。

　　但是仍然有很多问题得不到解释，那些分析过这两个研究的专家一致认为：ACCORD没有说明是怎样使用胰岛素来达到糖化血红蛋白6.4%的目标的，这很重要。专家代表，美国加州大学糖尿病中心教授安德鲁说：“一些病人对长效胰岛素有反应，另外一些病人对长效和短效的胰岛素都有反应。究竟使用了何种方案或许能解释这两个研究结果的差异。但是研究没有提供相关的数据”。

　　“尽早，尽可能的控制血糖水平仍然是2-型糖尿病治疗的最佳选择”，美国纽约大学医学院临床助理教授詹姆斯说，詹姆斯分析了ACCORD和《进展》的研究数据。“两个研究都只有一部分人参与，他们不能代表几百万美国2-型糖尿病人。”