富士国际张志浩：全球肝癌患者一半在中国！质子治疗让肝癌生存期

和美日等发达国家肝癌多半来自酗酒引起的酒精性肝硬化或者脂肪肝不同的是，我国绝大多数肝癌患者可以追溯到十年以上的乙肝、肝硬化病史。

乙肝主要的传染途径是母婴垂直传播和血液传播，即乙肝主要是通过母亲的血液传播给婴儿以及医源性传播比如注射、手术、输血引起的传播增加患者人数的。中国是乙肝大国。大规模普查发现，中国乙肝病毒携带着占人口总数的9.7%，这高出美国0.44%的数据二十余倍，但这和人种差别毫无关系：事实上，美国乙肝发病率也曾经非常高，1963 年，美国生物学家第一次发现了乙肝的表面抗原，1967 年，首度阐明了乙型肝炎的形成——乙肝是一种病毒性疾病，这种病毒可以通过血液传播。1972 年，美国法律正式规定每一个献血者的血样必须经过乙肝表面抗原的筛查，所有血库必须对每一个血样进行检查。1981 年，第一支大规模生产的乙肝疫苗通过了 FDA 的审批，正式在美国上市。根据美国 CDC 的数据，1987 - 2004 年，美国急性乙型肝炎的发病率下降了 80% 。

而我国，自从2005年乙肝疫苗被纳入了国家一类疫苗，新生儿出生 24 小时内、出生后 1 个月和 6 个月时各接种 1 针乙型肝炎疫苗全部免费接种，以及2014年采用PCR方法对血库血液进行全面筛查，我们终于用上了“干净的血液”之后，2015年之后出生的儿童乙肝病毒携带率甚至稍低于美国达到了0.37%，不过，1981到2014，一到两代人做出了巨大牺牲。

肝癌的标准治疗

一：外科治疗

对于一般状况良好且可以接受手术并且处于早期的患者，可以选择手术切除或肝移植。

手术切除：对于没有肝硬化的早期肝癌患者，患者需要有足够健康的肝脏保证手术后能够提供正常发挥肝脏功能，手术通常是最佳选择，可以达到治愈的效果，但尽管手术成功，还是会有70%的患者会在五年内复发。

肝移植：对于病灶仅限于肝脏，但无法手术的患者可以选择肝移植。这种治疗的优势是它不仅可以治疗癌症，而且可以治疗任何潜在的肝脏疾病，例如肝硬化。但是，缺点也显而易见，由于供体肝脏的数量有限，因此医生会筛选在移植后具有最佳预期生存率和最低复发风险的患者。例如，移植候选者应有一个肝结节，其大小不超过5厘米，或两个或三个结节，每个结节的长度不超过3厘米，标准非常严格。

二：肝癌的介入治疗

消融：消融是指使用诸如将酒精注入肿瘤（经皮乙醇注射）或使用射频消融，微波之类的热能技术和冷消融破坏肿瘤。适合肿瘤较小且数量有限的患者。

化学栓塞：癌症依靠充足的血液供应才能生长和生存。肝癌的血液供应主要通过肝动脉提供。在经动脉化学栓塞（TACE）的过程中，将化疗药物注入提供癌症营养的肝动脉分支中，使化学疗法可以集中在该区域。另外，肝动脉被阻塞（栓塞）可以减少向癌症的血液供应并进一步阻止其生长。这种方式无法治愈，但可以提高生存率。通常，患者必须通过门静脉（肝脏的其他主要血液供应）有足够的血流量，才能接受TACE治疗。

三：肝癌的化疗

化疗是用药物治疗以破坏癌细胞。全身化学疗法使用注射到静脉或口服给药的抗癌药物。这些药物进入血液并到达身体的所有区域，使得这种治疗可能对已经扩散到远处器官的癌症有用。

肝癌抵抗大多数化疗药物。在肝癌中作为全身性化疗最有效的药物是多柔比星（阿霉素）、5-氟尿嘧啶和顺铂。但即便是这些药物也只会缩小一小部分肿瘤，而且反应通常不会持续很长时间。即使使用药物组合，在大多数研究中，全身性化疗也无法帮助患者延长寿命。因此，医生研究将化疗药物直接放入肝动脉进行治疗，这种技术就是上文介绍的经导管肝动脉灌注化疗，也称为化学栓塞。

四：肝癌的靶向治疗

近年来，在肝癌治疗领域中的最大突破非靶向治疗和免疫治疗莫属。

首款一线治疗靶向药--索拉非尼

Nexavar®（索拉非尼）：是第一个被证明可改善肝细胞癌（HCC）生存率的全身性治疗，是一线标准治疗选择。2018年，一线治疗迎来了十年来的首个新靶向药乐伐替尼lenvatinib（Lenvima），并且在III期REFLECT试验中显示出优于索拉非尼的临床效果。

质子治疗让患者生存期加倍！

尽管放疗可能是无法手术的肝癌的常见替代方法，但最近两项十年回顾性研究表明，质子治疗可能会提供与更传统使用的光子放射疗法更大的益处，而且毒性更小。

质子治疗肝癌患者生存期翻倍，生活质量有保证！

安德森癌症中心Nina Sanford博士解释说：“质子放疗能够避免将不必要的的照射线分布到非肿瘤目标组织中，可以降低与放疗相关的毒性，因此，将改善患者的预后。”他们分析了2008-2017年间在马萨诸塞州总医院接受治疗的133例肝癌患者的生存数据，其中49例（37％）被分配为质子治疗。这项研究的主要发现是质子放疗与整体生存期的提高有关。接受质子和光子治疗的患者的平均总生存期分别为31个月和14个月。可以说，质子治疗的肝癌患者生存期比光子放疗翻了一倍还多！

根据Sanford博士的研究，质子放射疗法和光子放射疗法都为局部肝癌提供了相似的肿瘤控制益处。但是，与光子治疗相比，接受质子治疗的患者与治疗相关的肝病的风险显着降低，中位生存期延长。此外，接受质子治疗的患者非经典放射诱发肝病（RILD）的发生率较低。这使研究人员认为，较低的RILD率可能会对生存产生积极影响。

质子治疗适用于不同阶段的肝癌治疗

研究人员表示，“如果我们的发现在未来的研究中得到证实，那么质子放疗可能在肝癌的治疗中发挥更大的作用，质子治疗适用于：

没有全身转移的病灶；不可切除肝癌的患者（例如上述研究中的患者）；也可以用于术前进行减瘤放疗，为了获得更大的手术效果；也可以用于术后巩固效果，清除手术残余的癌细胞；甚至可以替代手术，避免开胸手术造成的身体伤害。”

放射线诱发的肝病仍然是大块肿瘤和晚期肝硬化患者的关键问题。与光子放疗相比，质子治疗减少了对肝脏的有害辐射剂量。质子放射疗法的应用，用以实现更加个性化的治疗策略。

质子治疗为什么比常规放疗更好？

由于质子治疗非常精准，因此用质子进行肝癌治疗可以针对目标肿瘤进行高效且可能更高剂量的射线照射，而对周围组织的损伤则更少，从而降低了因放疗而出现新的肝部并发症如肝炎，避免给邻近肝脏的心脏和肺带来损伤。

质子治疗与光子治疗原理对比，如图。

图1（左，质子治疗）：单个质子进入人体并在单个点处沉积其大部分能量，这种现象称为布拉格峰。肿瘤学家能够通过控制质子的速度来控制深度。此外，可以将质子分层“堆叠”以覆盖肿瘤生长的区域，从而将辐射直接集中在肿瘤部位，而对周围健康组织的损害最小。

图2（右）：常规（高能X射线）放射治疗与质子治疗的放射量比较。常规疗法的特征在于较高的进入剂量和退出剂量，肿瘤周围组织会受到不必要的射线照射。相比之下，质子疗法的进入剂量低得多，而没有退出剂量，使得有效剂量都集中在肿瘤部位。

作者：日本富士国际健康管理有限公司社长  张志浩博士

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