优化胰岛素治疗策略从关注体重开始

病患者胰岛素治疗后的不仅会恶化患者的代谢异常参数，还会提高其心血管疾病风险。因此，体重管理对接受胰岛素治疗的患者十分关键。 除了严格的生活方式干预外，选择合适的胰岛素治疗策略使得体重增加最小化已成为每一位内分泌科医生需要思考的问题。

在思索对策之前，先探讨一个问题，为何胰岛素治疗的糖尿病患者往往会体重增加呢？可能的机制如下：

胰岛素治疗患者的体重管理迎来希望

应用胰岛素治疗有利于维持正常血糖水平，改善胰岛β细胞功能，防止并发症的发生和发展，因此在合适的时机启用胰岛素治疗是明智之举。要注意的是，在强调血糖安全达标的同时，应尽可能选用对体重影响较小的胰岛素。与其他胰岛素相比，基础胰岛素类似物地特胰岛素在随机对照试验及临床观察研究中都呈现出减少体重增加的优势。

Meneghini 等研究结果表明，起始或由中效胰岛素（NPH）和甘精胰岛素转换为地特胰岛素治疗3个月后，平均体重下降了0.9kg。

SOLVETM （Study of Once-daily LeVEmir） 研究结果提示，在应用地特胰岛素治疗24周后，超过35%的患者体重减少超过1kg，且体重增加减少的幅度与治疗前基线体重指数（BMI）呈正相关。

地特胰岛素减少体重增加的可能机制

地特胰岛素减少体重增加的现象有多种可能机制。研究表明，地特胰岛素：

1）可促进肝糖原代谢，而对外周器官影响较小

2）可增加胰多肽等饱腹感激素的水平

3）可减少为避免而发生的预防性进食

4）同时存在中枢作用机制

地特胰岛素的中枢作用机制

Begg等表明，外周注射不同的胰岛素约30分钟后，可观察到明显的血浆胰岛素峰值及相应的中枢胰岛素峰值，提示外周胰岛素通过血脑屏障存在剂量相关效应。与NPH相比，地特胰岛素在中枢达峰时间更短，峰值更高，作用时间更长。与甘精胰岛素相比，地特胰岛素中枢浓度也持续较高。

更高的地特胰岛素浓度，使大脑皮层组织和下丘脑相关胰岛素受体的磷酸化速度提高，强化PI3K/Akt等胰岛素受体信号转导，大脑皮层电生理活动及下丘脑的神经源性肽分泌产生变化，减少患者食物摄入，减少体重增加。

推测，地特胰岛素分子之所以更易通过血脑屏障是由于：

1。因B链第29位上加入14-C脂肪酸侧链而引起胰岛素分子蛋白构象的改变；

2。在注射入患者体内后，局部维持等张浓度，溶剂中的有效成分会解离成小分子并快速扩散，通过毛细血管及血脑屏障。

小结

良好的体重控制可大幅提高临床获益，对接受胰岛素治疗的糖尿病患者而言非常重要。基础胰岛素类似物地特胰岛素能通过对外周和中枢的协同作用减少糖尿病患者体重增加，在安全控糖的同时，为加强体重管理带来了希望。