“严格控糖”并非人人皆宜

　　血糖控制经历了从既往认为不重要，听之任之：到认为很重要，需要积极强化干预：再到如今，考虑是否所有患者都适合强化治疗以及干预的程度这样三个阶段。这反映了人们对病认识和治疗不断深入的发展过程。

　　什么是“强化治疗”

　　“糖尿病强化治疗”一般是指在密切监测血糖的前提下，采取每日多次胰岛素皮下注射(MDI)或胰岛素泵(CSII)治疗，使糖尿病患者全天候的血糖严格控制在基本正常的水平。从广义角度讲，使用口服降糖药物使血糖严格控制达标，也属于“糖尿病强化治疗”的一种。

　　“强化治疗”有哪些益处

　　上世纪末，国际上完成的几项大型临床研究，如DCCT(糖尿病并发症试验，研究对象是1型糖尿病)和UKPDS(英国糖尿病前瞻性研究，研究对象是2型糖尿病)表明，“强化治疗”能够有效防止或延缓糖尿病的微血管并发症(如糖尿病视网膜病变、及神经病变)的发生与发展。

　　最近的研究证实，对初发的2型糖尿病患者实施早期胰岛素强化治疗(IIT)，可以消除“糖毒性”，明显改善和修患者胰岛素细胞的功能，部分患者甚至可以停用一切降糖药物，仅靠饮食控制和运动治疗便可将血糖控制在正常范围，并维持数年之久。

　　“强化治疗”的局限性和潜在风险

　　大量的证据也已证明：“强化治疗”可以显著减少糖尿病人的微血管并发症。

　　然而到目前为止，对于“强化治疗”能否减少糖尿病大血管并发症(如、、下肢血管病变等)的发生率，由于缺乏足够的证据，争议颇多，目前尚未达成共识。

　　另外，胰岛素强化治疗所带来风险增加以及，对糖尿病人(尤其是老年患者)是极为不利的，因为一次人为的严重低血糖事件，足可以抵消其一生维持血糖正常所取得的益处。

　　“强化治疗”并非人人皆宜

　　“强化治疗”只是一种治疗手段，其根本目的是为了减少糖尿病人的慢性血管并发症。然而，本世纪初公布的ACCORD研究(控制糖尿病心血管风险研究)却给强化治疗泼了一瓢冷水。该研究显示：强化降糖非但未能减少心血管疾病(CVD)事件，反而明显增加了糖尿病患者的病死率。几乎同时公布的ADVANCE研究(强化控糖与糖尿病血管转归研究)却得出了与之相反的结论。究竟孰是孰非，一时间莫衷一是。

　　随后专家们对这两项结论截然相反的研究分别进行了深入剖析，发现ACCORD研究人选的病例都是病程较长、病情较重的老年糖尿病患者，这些病人在人组前就是心血管高危病人或已经存在心血管并发症，对这类病人实施强化治疗，非但心血管获益有限，相反，低血糖反而会增加这些老年高危病人的心血管病死亡率。ADVANCE研究人组的病例，多是些病程较短、相对年轻、心血管病风险较少的患者，强化治疗之后，其心血管死亡率并未增加。

　　因此，目前学术界对强化治疗的态度，既不是全盘否定，也不是盲目滥用，而是主张因人而异。具体说来，强化治疗适用于早期的没有严重心血管风险的轻症患者，通过严格控制血糖，一方面保护和修复患者胰岛β细胞的功能，另一方面，可以有效预防糖尿病慢性并发症，尤其是微血管并发症；反之，对有心脑血管并发症的患者、预期寿命不长的终末期危重病人、高龄患者以及有严重低血糖风险者，均不宜采取强化降糖治疗。

　　把握好强化治疗的“度”

　　强化治疗不能随便滥用，一定要选择适宜的对象。此外，还需要注意以下几个问题：

　　强化治疗的控糖目标

　　过去强化治疗的控制目标一般是：空腹血糖<6.0毫摩尔，每升，餐后2小时血糖<8.0毫摩尔，每升，糖化血红蛋白(HbA1c)<6.5％。

　　根据新近的一些循证医学研究成果，特别是考虑到低血糖会导致严重心血管事件的增加，目前，业内学者大多主张糖化血红蛋白(HbA1c)控制在7.0％即可，而不是越低越好。

　　此外，还要注意平稳降糖，减少血糖波动，做到血糖“安全、优质达标”，从而做到效益与风险比的最大化。

　　强化治疗的时机

　　对于适合强化治疗的患者，强化治疗宜早不宜晚。因为治疗过晚，已经出现了心脑血管并发症者，对治疗的获益就远远不如没出现并发症的患者，而且，也错过了修复和逆转胰岛功能的最佳时期。

　　强化治疗的疗程

　　目前还没有标准疗程，短期强化治疗，一般在两周左右。另有研究提示，胰岛β细胞功能修复需要近3个月的时间，因此，也有专家提出，强化治疗的疗程最好在3～6月，但目前还没有共识。

　　强化治疗不宜急躁冒进

　　强化治疗不等于快速降糖，降糖速度过快，很容易矫枉过正，导致低血糖，诱发严重血管事件，而且，内环境的急剧改变，会给病人带来诸多不适，如视物模糊、等等。