血糖失控原是激素作乱

　　日前，笔者收治了一位“特殊”病病人。患者女性，60岁，一年前单位查体确诊为，当时血糖（包括空腹及餐后）只是轻度升高，经过饮食控制及小剂量口服降糖药治疗，血糖控制良好。半年前，因口腔、以及全身，被北京某大医院诊断为“干燥综合症”，并给予糖皮质激素治疗，半个月以后，患者口、燥等症状明显缓解，但血糖比以前显著升高，尤其是中午前后到晚上睡前这一段时间尤为明显，而空腹血糖基本正常，患者全天血糖波动较大，时有发生（常常出现在上半夜），先后采用过“早晚餐前注射预混胰岛素联合口服降糖药”、“三餐前注射超短效胰岛素（或短效胰岛素）联合口服降糖药”等治疗方案，效果均不甚理想。入院后，我们通过全天候动态血糖监测，摸清了其全天血糖变化的规律，同时根据患者激素的用药时间及药代学特点，拟定了相应的降糖治疗方案，病人血糖很快得到了有效地控制。

　　糖皮质激素缘何会使？

　　这位糖尿病患者在服用激素前，只需小剂量口服降糖药便可使血糖得到满意控制，而在服用糖皮质激素以后，血糖显著升高、失控，显然，病人血糖这种变化与服用糖皮质激素有很大关系。那么，激素为什么会导致血糖升高呢？

　　这是因为糖皮质激素属于胰岛素拮抗激素，可以增强肝脏中的糖原异生，促进肝糖原分解，抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从而导致血糖升高。

　　类固醇性高血糖病人的临床特点

　　糖皮质激素引起的血糖升高变化与激素的药效作用时间是一致的，主要取决于激素的服药时间、种类以及用量。由于糖皮质激素通常是在上午8点服用，因此，这种病人的空腹血糖很少或基本不受影响，受影响比较明显的是午餐前后一直到晚餐后（或睡前）这一时段的血糖（主要是基础血糖）。一般说来，糖皮质激素对血糖的影响是短暂并且可逆的，并且，随着激素用量的增加或减少，血糖也相应地升高或降低。有人监测隔天服用一次强的松的患者的血糖发现，在使用强的松的当天下午，血糖升高，但过了一整天后（没用强的松），血糖水平又恢了正常。

　　怎样治疗糖皮质激素引起的高血糖？

　　对于激素导致的血糖升高，首先应根据原发病的需要，考虑能否将糖皮质激素减量或者停用。如果单纯非药物治疗血糖控制不佳，应及时给予药物干预。噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂，对那些只短期运用糖皮质激素的患者不宜选用此药物，而对于长期糖皮质激素治疗者是不错的选择。

　　对于血糖较高、不适合用口服降糖药治疗以及有严重并发症的患者，胰岛素仍是首选治疗方式。医师可以根据患者不同时点的血糖水平制定相应的个体化的胰岛素治疗方案。前面提到的那位病人，我们根据其激素的用药时间（上午8点）以及全天血糖谱的检测结果，采取每天上午九点注射中效胰岛素，同时配合口服降糖药：二甲双胍0.5克，3次/日；拜糖平50毫克，3次/日。病人全天血糖很快得到平稳控制，而且夜间也未再发生低血糖。