糖尿病降压小心闯红灯
【病例分享】
老王患有2型病,平日主要通过口服降糖药治疗,血糖控制较理想。然而,近段时间血压偏高,医生在其平素服用降压药(可乐定)基础上嘱其加用双氢克尿噻利尿,联合用药以提高降压效果。一段时间后,老王的血压虽得到了控制,血糖却居高不下,不得不再次前来就诊。
噻嗪类利尿剂是防治的一线降压药,常与钙离子拮抗剂和β受体阻滞剂联合用于轻中度高血压患者的治疗。合并高血压患者服用噻嗪类利尿剂,尽管能取得不错的降压效果,但同时容易引起血糖波动(),导致糖耐量慢性恶化、加重糖尿病病情,且可能增加发生率。因此,患者明确诊断为糖尿病合并高血压时,是否给予利尿剂降压,须三思而行,避免闯红灯。
【机理剖析】
利尿剂造成血糖升高的原因何在呢?
根据相关研究,利尿剂造成血糖升高的机理有包括以下2个方面:一方面,利尿剂可抑制胰岛素的分泌或对胰岛素有拮抗性,干扰胰岛素的降糖作用;另一方面,长期使用利尿剂可使血钾水平下降,进而抑制糖向细胞内转运,减少肝糖原合成,造成糖的去路不畅。
另外,利尿剂拮抗胰岛素还可引起患者血清和三酯增高,促进与冠心病的发生发展。临床观察结果显示,利尿剂对糖尿病合并高血压的上述负面影响,即便在小剂量情况下也是不可避免的。因此,近年医学界已将利尿剂列为糖尿病合并高血压患者的相对禁忌证。
β受体阻滞剂(以普萘洛尔为代表)对心脏疾患的糖尿病患者,亦不宜联合使用。β受体阻滞剂可抑制胰腺分泌,降低机体对胰岛素的敏感性,导致葡萄糖耐量下降,同时还可抑制肝糖原分解,影响脂质代谢,加重降糖药引起的反应。
【用药方案】
糖尿病合并高血压患者,在选择降压药物时,建议选择不干扰糖与脂肪代谢、不影响肾血流量与电解质平衡的药物,宜将血管紧张素转化酶抑制剂(以卡托普利为代表)与钙离子拮抗剂(以硝苯地平为代表)作为一线降压药联合使用。
血管紧张素转化酶抑制剂:血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)作为糖尿病患者的一线降压药物,具有以下作用:
①可抑制动脉平滑肌细胞增殖,防止动脉粥样硬化形成,减轻或逆转左心室肥厚,改善心肌功能;
②发挥降压作用的同时,还可提高肌肉和脂肪对胰岛素的敏感性;
③对糖脂代谢没有不良影响,还可以起到改善糖和脂肪代谢的作用;
④对早期糖尿病合并肾病患者,可明显降低微量蛋白尿,具有肾功能保护作用。
血管紧张素转换酶抑制剂品种较多,包括苯那普利、赖诺普利、依那普利、培哚普利、福辛普利等。须特别指出的是,极少数患者服用这些药物后可能出现干咳等不良反应,停服药物,干咳症状随即消失。此外,合并肾血管狭窄、肾脏功能障碍、高血钾的糖尿病患者,建议慎用血管紧张素转换酶抑制剂,服药期间应注意监测血清肌酐和血钾的变化,血肌酐、血钾明显升高者不推荐使用。
钙离子拮抗剂:钙离子拮抗剂抑制钙离子向细胞内流,松弛血管平滑肌,减少末梢血管阻力,从而降低血压,但不减少脑、冠状动脉和肾血流量。对于合并缺血性心脏病、脑血管功能障碍的糖尿病患者,也是较好的降压药。同时,钙离子拮抗剂不影响糖及脂质代谢,因此,它也是糖尿病合并高血压患者的首选降压药之一。
以肼苯达嗪为代表的血管扩张降压药,具有改善胰岛素敏感性作用,但不影响葡萄糖耐量,同时兼具血管扩张作用,可增加血流量。因此,糖尿病合并高血压患者可以选用这种药物。
在药物治疗的同时,糖尿病合并高血压患者应注重生活干预,如通过适当的体育锻炼和饮食治疗减轻体重,以减轻胰岛素抵抗,从而达到降低血压、控制血糖的目的。其他治疗还包括:降低总热量的摄入、限制钠盐及脂肪的摄入、高纤维素饮食、戒烟和限酒等。
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