医疗体系大体检
现代医疗体系最大的问题之一，就是缺乏集成。急诊时送当地医院，小病看家庭医师。但愈来愈多的慢性疾病，如糖尿病及心血管疾病，需要的是从家庭医师到医院的集成性照护。高效率的协调集成，可以提高医疗效果、降低医疗成本，但却很少做到。国际经合组织的报告指出，「医疗机构、医院及医师，经常各自为政，对病人的整体状况、病史、在其他医疗机构接受的治疗、或其他医师开的处方，都信息不足。」
但美国加州的凯瑟．普门奈特（Kaiser Permanente），是个例外。成立于一九四五年的凯瑟．普门奈特，是个健康维护组织（ＨＭＯ），为全美八百二十万个保户提供医疗服务。它拥有许多医院及医疗组织，它的医师联合执业，自我管理，支领固定薪资，而非采绩效制度。这样的架构，使凯瑟．普门奈特得以发展出集成性的医疗照护。
全球对抗爱滋病、肺结核、疟疾基金会的首席执行官理察．费克曼，对凯瑟．普门奈特的成效，相当推崇，他在一项仍有争议的研究中，拿凯瑟．普门奈特与英国的国民保健体系（ＮＨＳ）相比，结论是在平均每人所得医疗资源相同的条件下，凯瑟．普门奈特的表现较佳。费克曼指出，造成差别的关键因素，在集成，「凯瑟．普门奈特的集成度——在预防和治疗之间、在住院和门诊之间，或是在基层医师和大医院间——都远高过ＮＨＳ。」
这使得凯瑟．普门奈特能以最符合成本效益的方式医治病患，其中又以昂贵的住院支出节省最多。
造成差异的原因，在于凯瑟．普门奈特花费极大心力，规划病人的医疗流程。病人入院时，医疗人员就已经计划病人的出院事宜。这个策略，「不只出自管理人员，医师也全力支持，因为这是良好的医疗，」费克曼指出，制度性地规划病人的医疗流程，十分重要，因为「这里、那里各拖延一点，加起来可能拖过四十八个小时。」病人也喜欢这个制度，因为他们觉得受到医护人员的关照。
凯瑟．普门奈特的做法，学来并不容易。但有一个较容易应用的方法，可以集成医疗照护使之更好，就是信息技术。
信息技术有助于避免许多医疗疏失。包括电子病患数据卡在内的电脑系统，可检查剂量是否正确，并告知医师，病人可能还在服用哪些药品。电子病患数据卡也有助基层医疗体系与大医院之间的集成。
世界各国正大举增加信息技术在医疗上的应用。德国投资十八亿欧元，发展电子病患数据卡，预计在二○○六年初施行。法国卫生部长飞利浦．杜斯特布乐兹，已宣布要将病历电子化。
信息技术改造英国病历
在美国，政府开始负担部份医疗费用后，联邦医疗保险（Medicare）将要求医师必须用电脑开处方给老年人。「这已经不是会不会做的问题，而是如何做的问题，」Medicare的马克．麦克科里兰表示，信息技术将在新的老人慢性疾病管理计划中，扮演吃重角色。例如位于加州的健保公司PacifiCare，就利用调制解调器与心脏病患链接，每天检查病患是否按时服药。
企图心最大的，是英国。目前英国的病情纪录，仍是书面记载。有些地方医疗体系虽有电子化数据，但片段零散，重复的比例相当大。新计划的目标，是建立全国性的电子系统，总共投资六十亿英镑（约一百一十亿美元），是全世界最大的民间信息技术计划。预计在二○○七年之前，所有的处方单都以电子方式开立，并发送到药房。在二○一○年之前，医疗专业人员可利用这个系统查找病患完整的数据。
以信息技术在其他服务业的表现来看，它也可望为医疗产业降低浪费、提升效率。不过，即使顾虑病人信息的安全性，医疗产业应用信息技术的步伐，也实在落后太多了。
消费者仲裁医院存亡？随着消费者自付健保额度的增加，医疗品质一如市场上的货品，表现不佳的也将滞销？
疗市场长久以来的问题，有一个简单的解决方法让消费者自己做选择。
一般人认为，医疗服务的消费者，信息不足，无法做适切的决策，全委由医师做决定，因而消费者的力量无法展现。所以有些医疗经济学家主张，政府应出面，扮演强大的单一买家，以与医疗提供者抗衡。
但这种看法，日益受到挑战。即使在医疗界，也愈来愈多人认为，医疗必须以病人为中心。随着慢性疾病日益普及，「专家病人」在管理及控制自己的病情上，已能扮演关键角色。证据显示，比起被动的病人，专家病人能以更低的成本获得更好的效果。
网络，是医疗消费者的绝佳装备。二○○二年的一份报告发现，美国有超过七千万人曾经使用网络搜索医疗信息，更有六百万人天天使用。随手可得的信息，使得美国人对医疗服务的成效，非常不满。「消费者认为，医疗费用高得吓人，但品质却有问题，」国家品质确保委员会（NCQA）主席玛格丽特．欧坎安表示。
这种现象，提供美国私人健保产业改变的机会。它们推出自付额较高的健保，试图让消费者分担更多责任。加州柏克莱大学的詹姆斯．罗宾森认为，代表健保业进入消费者的时代。
要提高自己的健康照护主控权，消费者不但要保险，还要储蓄。美国政府新近给予医疗储蓄帐户税赋优惠，使得美国人更乐于储蓄，以支付添加的自付额。这种帐户，属于劳工，而且转换工作时可以带着走。
强调消费者的重要性，也会对医疗提供者产生影响。史丹佛医院院长玛莎．马许承认，消费者部份负担提高，会给医院带来更大的竞争压力。，这仍不足以带来根本的转型。提高消费者的部份负担，未必就能抑制医疗支出。例如瑞士，消费者部份负担的比例非常高，但整体医疗支出占ＧＤＰ的比重，高居全球第二，仅次于美国。
目前，医疗改革的重点，应放在促进提供者间的竞争。这需要健保单位及政府等医疗付费单位，扮演更积极有效的买方角色。目前，他们因为信息不足，无法了解医疗品质。利波夫洛哥集团（Leapfrog Group）的苏珊娜．德班珂表示，目前医疗服务的买方，「不管卖方是好是坏，有没有犯错，都付一样的钱。」，发展品质标准及报告文件，将有助提升医疗市场的透明度，带来重大改变。
病例计酬将淘汰烂医院
四年前成立、致力提升美国医院水准的利波夫洛哥集团，则选出三项能使医疗照护更为安全的要点药品处方电脑化、重症加护专科管理、高风险疗程集中在专业临床经验丰富的医院进行。在涵括全美一半人口的地区中，已有六○％的医院针对上述三项要点提出评量报告。现在又添加了二十七个项目，与原先的三项集成起来，成为品质指标。
在美国西岸，PacifiCare利用内部理赔数据，整理出医疗院所的品质报告。例如洛杉矶郡中，表现最好的医疗团体，比竞争者便宜二○％，而品质高了二○％。
PacifiCare从一九九八年开始公布这些数据，消费者随之用脚投票——每年有六．五％的保户，转到表现最佳的医疗院所。
在其他国家，改革的目标逐渐放在医疗照护的供给面。重点之一，是推出论病例计酬的「前瞻性」给付系统。澳洲和瑞典已采行这套系统，英国和德国也正朝这个方向发展，预计将在四年内正式施行。一如在美国，这些措施一开始会带来正面影响，因为表现不佳的医疗院所将无所遁形，给医院提升效率的压力。但政府必须承受得住随之而来的压力——在英国，部份医疗院所可能因这套新的系统，损失三○％的收入。德国医疗协会主任克里斯多福．富科指出，「许多医院将倒闭。」
不过，如果没有进一步的改革，这些新的给付系统，可能会退化为另一种型态的价格控制。好消息是，许多政府在推动新给付系统的，也提升医疗院所间的竞争。在德国，政府推动集成性医疗计划，范围遍及基层医疗单位与大医院，并鼓励形成新的医疗群，以执行这项工作。「这是到目前为止，降低大医院及其他医疗单位间藩篱最重要的措施，」柏林科技大学的布思表示。
欧洲医疗体系日见进步，但美国医疗供给面的竞争态势，却有退化迹象，令人忧心。新一波医院间的合并风，使医院地位更形强势。虽然合并主要发生在非营利机构，但仍不免发生滥用权力的现象。卡内基．美隆大学的经济学家马丁．盖诺尔发现，不管是营利或非营利机构间的合并，都可能造成价格上涨，幅度高过五○％。
，新的医疗改革，带来无限希望。与先前的防堵政策不同，这些改革的目标，是医疗市场的结构性问题。这些问题，使得医疗体系在极度浪费的情况下，价格仍不断上扬。不过，医疗体系要真达到物超所值的水准，还有许多地方亟待改善。（The Economist Newspaper Limited,London 2004译自《经济学人》二○○四年七月十七日）
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