全民健康从改变全民健保的给付模式开始(上)

全民健保自一九九五年3月开办以来，为民众罹患疾病之后的医疗照顾，提供了财务上的风险分摊机制。由于普及率与医疗服务的可近性高，台湾的全民健保为民众提供的福祉为举世称羡。
全民健保制度「论量计酬」的设计，以及医疗分级制度的失败，不但造成了健保财务上的亏损，也造成了国内医疗体系的困境。除了这些可能较为社会与医界所熟知的问题之外。台湾的全民健保制度另一个大问题，在于它的营运模式设计。
简单来说，我们的全民健保制度是在大家健康出状况而就医之后，才开始投入资源与金钱来分担民众医疗费用。但却不是把资源花在努力让民众保持健康状态而不生病或少生病。
让我来举一个例子，台湾洗肾人口比例居世界之冠，每年耗费三百五十亿健保支出。
有什么可能的作法可以控制下来？
在临床医疗上，人的肾脏功能大致上可以用血液中的肌酸酐值来评估。正常人的血中肌酸酐值应该在1左右。肌酸酐值如果超过2可能就有肾脏疾病。如果超过5以上，就很可能要开始接受洗肾治疗。
如果一位临床医师在临床门诊上，发现一位病人的血中肌酸酐数值已经是3.0的话，接下来医疗人员对于这个病人未来的处理模式与方向，可能有两种状况
其一，医疗人员努力用各种方法，来密切注意控制病人的血糖、 血压、用药与营养状况，然后设法让这个可怕的数据，下降到2.8甚至是更低的2.5，然后一直维持稳定，病人就可以免于终身洗肾的命运。
另一种状况是，医疗人员在病人看完门诊之后，因为没时间、没有资源也没有适当诱因，来投入作上述的这些疾病管理与健康促进的工作，只能告诉病人他的肾脏有问题，自己要小心注意。许多病人因为更缺乏知识、方法与资源，来作好自己的健康保养，结果病人的肾脏功能就逐渐恶化，而当肌酸酐值太高时，病人就开始洗肾。
很明显地，对病人来说，努力维持住肾脏功能而避免去洗肾的结果，绝对是最好的作法与选择。目前的全民健保的基本商业运作模式却是，它会给付这个病人肾脏功能恶化之后要接受每周三次的洗肾医疗费用，但却不会给付或是有足够的诱因，来鼓励医护人员努力作好每一个类似肾脏功能恶化的疾病个案管理，努力严格控制病人的各种可能的危险因子，来让病人尽可能不要去洗肾。

全民健康从改变全民健保的给付模式开始(上)

再来看看另一个常见的慢性病耗费台湾健保支出超过千亿元的 糖尿病。
如果医师在门诊看到血糖偏高，但又还不到糖尿病的病人的医疗处理，例如一个饭前血糖指数110的病人，医师很可能只会告诉他，他自己要注意血糖。接下来这个病人就得自己多运动，少吃甜，努力减重，来为自己的健康努力。但可以想见，有太多人在这个自我健康管理的过程中放弃。结果就是再过三、五年，血糖终于逐渐失控而走上糖尿病一途。
，运动、少甜、减重来保持健康绝对是自己的责任，要能维持健康的许多知识与方法，却是医疗人员的专业，也拥有最充分的资源。而要作好这些健康管理的工作，也必须讲究策略与方法。
如果有适当的机制，让医疗人员能在疾病开始之初就投入他们的能力来帮助病人一起投入来防止疾病恶化的话，那应该是病人最乐见的。
健康医疗服务人员最大的愿望，也是他们最大的贡献，应该是在提升国人的身心健康状态。而民众的身心健康状况，最理想目标应该是达到，「健康不生病，生只生小病，小病不变大，大病不致命」的境界。这四个目标的理念，相信不难理解。目前健康医疗资源，却没有分配与投入去努力达成这个身心健康理想境界的前三项目标。
(要达到，「健康不生病，生只生小病，小病不变大」这三个健康目标，究竟有什么具体方案呢？敬请锁定下一期的早安健康。)
作者王明巨 医师
˙台大医院竹东分院院长
˙台大医学院教授


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