妇产科专家曹泽毅：宫颈癌诊断、治疗和预防的新观点

 近期,由华大基因联合多家爱心机构发起的“全国女医护健康关爱公益计划”科普直播活动接连邀请顶级专家与学者,为广大医护、女性群体带来多场科普的饕餮盛宴。

近日,又一大咖精彩讲座来袭。中国宫颈癌防治工程组委会、全国子宫颈癌防治研究协作组、中国医疗保健国际交流促进会妇产科分会、航空总医院的曹泽毅教授带来以《宫颈癌诊断、治疗和预防的新观点》为题的精彩讲座。

作为唯一一个可防可控的癌症,一直以来我们都在强调宫颈癌的“预防”,对宫颈癌的治疗知之甚少。”治未病”固然重要,而”治已病”亦不可或缺。曹教授对宫颈癌的手术治疗有丰富的经验,因此,除了面向大众的宫颈癌预防科普外,曹教授还着重讲解了更为前沿的宫颈癌治疗观点和手段。

一、宫颈癌的病因:没有HPV感染就不会有宫颈癌,没有性生活就没有宫颈癌

宫颈癌是可防可治的癌症,这一点已经愈来愈为人所熟知。尽管如此,我国宫颈癌的防控却不容乐观。曹教授指出:目前我国宫颈癌发病、死亡率仍较发达国家要高。提高女性的预防意识很关键。

有关宫颈癌与HPV感染、性之间的关系,曹教授给出了较为明确的答案:“宫颈癌由高危型HPV持续感染引起,预防HPV感染就可以预防宫颈癌。HPV主要依附、存活在人体隐蔽、温暖潮湿部位,比如男女会阴部,并通过性生活互相感染,所以说没有性生活就没有宫颈癌。”

性生活是宫颈癌发生的前提条件,但并非只要有性生活就一定会感染。曹教授提到HPV易感人群有四类:18岁以前开始有性生活的生殖道功能还没发育完全的女性;有家族遗传易感性人群;先天或后天免疫功能低下人群;个人卫生情况差的人群。另外,基于临床遇到的双胞胎同患宫颈癌的经验,曹教授还特别建议,有宫颈癌家族史的女性,也应该作为高危人群对待。

HPV感染率极高,据统计,80%的女性一生中都感染过HPV。那是不是感染HPV就一定会得宫颈癌?不一定!“拥有健康的免疫功能的人两年内多数可自行清除”,曹教授说道。因此,对于HPV感染,我们没必要视之为洪水猛兽,也要保持警惕。

二、宫颈癌的预防:二价、四价、九价HPV疫苗中,二价是较好的选择

HPV疫苗接种是宫颈癌的一级预防措施。曹教授建议将HPV疫苗纳入国家免疫计划,面向13~15岁女性,应用二价疫苗,覆盖人群约一亿人,而成人可自费使用二价疫苗。

HPV疫苗有2价、4价和9价可供选择。为什么选择二价疫苗?曹教授给出了五点原因。第一,防护效力更强,二价可以预防95%以上的CIN(癌前病变)发生,针对高危型HPV16/18引起的CIN3+(高级病变)的保护效力为100%;第二,具有交叉保护效果,二价HPV疫苗除HPV16/18外,对HPV31/33/45也可交叉保护,针对所有高危型HPV引起的CIN3+的总体保护效力为93.2%;第三,保护时效更长,二价HPV疫苗诱导的免疫应答可持续9.4年,模型预测高抗体水平长达20年,甚至50年;第四,二价HPV疫苗耐受性良好,大部分不良反应程度为轻至中度;最后,性价比更高,二价疫苗400元/针,全程三剂接种费用约需1200元,而应用9价、13价等则费用成倍增加。

什么样的人要接种?一般来说,感染HPV后再接种疫苗效价会变低,因此曹教授建议接种对象“最好是没有开始性生活的女性”。

三、宫颈癌的预防:无论是否接种过HPV疫苗,都需要定期做宫颈癌筛查

从HPV感染-宫颈病变-宫颈癌一般需要5-8-10 年。这期间只要定期检查就容易发现并将癌症苗头扼杀在摇篮里。

曹教授建议,无论是否接种过HPV疫苗,都需要定期做宫颈癌筛查。主流的宫颈癌筛查方式有TCT和HPV检测。两者怎么选择?曹教授给出如下建议:30岁以下的人群,定期进行TCT细胞学筛查,因为这个年龄段的人感染HPV的几率很高,同时自身清除能力较强,选择TCT筛查即可,细胞学筛查如发现可疑情况则用HPV检测分流;30岁以上的人群,建议采用TCT和HPV联合筛查。

对于近年来颇受大众关注且应用广泛的HPV自取样筛查,曹教授以华大基因的HPV检测产品为例,列举了这类产品的优势。搭载自取样创新技术后,该产品不仅可以让用户居家自检,为医护人员、受检者提供最大限度的便捷,也有助于加强筛查后管理,使有限的医疗资源辐射出最大限度的筛查覆盖。至于自取样准确性如何?曹教授也给出了明确答复,经过实验验证,华大基因的HPV自取样检测产品的检测结果可获得和医生取样同样的高敏感性。换言之,自取样的准确性与医院取样相当。

曹教授介绍华大基因HPV检测

四、宫颈癌的诊治:宫颈癌的早期诊断和手术选择

虽然宫颈癌是“哑巴器官”,一般无明显症状,但仍会透露出部分危险信号。曹教授指出宫颈癌早期突出的症状是性生活后的少量阴道出血,这一点很容易被忽视;另外就是阴道不规则出血,但出现这种情况时可能已经发展到一定阶段了。因此,从不做宫颈癌筛查的女性,如出现这类症状一定要注意及时前往医院筛查。

宫颈癌治疗方法很多,应用得当,效果良好。宫颈癌 I 期,90%患者可以长期存活;II 期,70%患者可以长期存活。所以,及早发现很重要。

基于患者年轻化趋势 手术应成为首选治疗方案

传统的宫颈癌治疗方法以放疗为主。近年来,随着年轻宫颈癌患者数量递增,医生需要更多地考虑保留患者的器官功能、提升治疗后的生活质量。因此,曹教授指出,“对宫颈癌中青年患者的治疗模式应该转变为手术首选,术前化疗,保留功能,”并谈及具体原因,“手术治疗的优点很多,既可保留卵巢和阴道功能,必要时保留生育功能,治疗效果同放疗,而且只需临床经验丰富的妇科肿瘤医生手术,不需特殊设备, 一般医院均可开展。但在规范化,实行准入,减少未控、复发率等方面还有待进一步加强。”

此外,曹教授还特别提到“宫颈癌的新辅助化疗可以提高患者治疗后的生活质量”。他主张对中青年局部晚期患者应用新辅助化疗,经过化疗后的严格评估后,再决定进是否手术或同步放化疗的治疗方案。总之,制定治疗方案时应充分考虑长期治愈率和治疗后的生活质量。

·手术方式的选择要充分考虑医院技术、患者意愿

腹宫颈癌广泛子宫切除术手术是基础的、主要的术式。目前我国已有很多腹腔镜手术能够达到与开腹一样的子宫切除标准。“根据医院条件、医生经验、病人意愿来选择开腹或腹腔镜(机器人)手术,都是可以的,“曹教授还建议,“应更多开展经阴道子宫广泛切除术。”

具体到常见的开腹手术和腹腔镜手术两种方式,曹教授引用了两个较为权威的前瞻性和回顾性报告,报告显示无论是在复发率还是死亡率的比较上,开腹手术效果优于腹腔镜手术。因此,美国妇科肿瘤学会建议今后对子宫颈癌治疗推荐开腹广泛子宫切除术,美国一些医院已停止腹腔镜宫颈癌手术。对此,曹教授建议:“我国可根据我国众多病例,找出原因。在此之前,对宫颈癌病人治疗前告之两种手术的差别,让病人做出选择。”

另外,鉴于宫颈癌腹腔镜手术效果不良的原因尚不明确,曹教授建议今后宫颈癌腹腔镜手术应避免使用举宫器;还对于当下存在的宫颈癌淋巴结转移存在的过度治疗的情况提出了建议,认为淋巴清扫手术后,病理淋巴阳性的患者无需再做放射治疗。

要高度重视治疗后的随访工作

宫颈癌治疗后两年内是复发的高峰期,80%以上的复发都在两年以内发生,我国宫颈癌治疗后复发高达30%。我国宫颈癌复发患者就医时,大部分已经是晚期复发,即复发到盆底或盆璧。对这种复发的中青年患者,曹教授表示一定要积极争取治疗,不要轻易放弃。同时,强烈建议各医院建立严格的随访体制,利用大数据、云计算随访所有的治疗后的患者,发现早期复发,争取早期治疗。 

最后,曹泽毅教授说道:宫颈癌的末日已经开始到来,这将是人类通过多种方法来全面预防和根除的第一个恶性肿瘤。