卧床病患难自理　急性后期集成照护助力重返健康

一名98岁陈奶奶，患有慢性肾衰竭，平时可用四脚助行器在住家内活动，近一年来逐渐出现衰弱、脚无力等现象，加上因不慎跌倒造成右手桡骨骨折，出院后又因泌尿道感染再次住院；陈奶奶住院期间，花莲慈济医院提供早期复健训练介入计划，但因考量陈奶奶返家后恐无法自理生活，且经团队评估后符合衰弱高龄PAC下转条件，因安排陈奶奶至急性后期照护病房继续接受照顾。

集成花东资源　急性后期集成照护　

花莲慈济医院老年医学科主任高圣伦主任表示，许多长者因衰弱而罹病后，又因疾病导致身体逐渐虚弱，引起身体活动量降低、肌力下降等状况，最后终成了卧床病患，不仅失去活动力，也使体力与精神大幅衰退，为了帮助急性后期病患能拥有更充裕时间积极复健治疗以及完整照护，花莲慈济医院成立急性后期集成照护团队，目前共有9家花东地区的区域及地区合作医院，加入花莲慈院收案转衔的照护团队。

垂直集成转衔系统　提升照护品质

从评估病患是否符合收案、提供护理指导、集成跨职类团队对病人的照护计划、联系转衔事宜及个案追踪管理，一直到担任病人及家属与合作医院间的联系窗口等，都是花莲慈院急性后期集成照护团队主要任务；透过创建急性期、急性后期、慢性期的垂直集成转衔系统，以提升急性后期照护品质，给予病患完善照护。

透过个人化复健训练　助病患恢复身体功能

经高龄照护团队建议，奶奶也接受急性后期集成照护计划，并以有机会恢复行走能力作为目标，经密集进行物理及职能复健的住院治疗后，奶奶以能借着搀扶助行器自行起身；高圣伦主任解释，急性后期集成照护计划就是希望能透过分级医疗的方式，创建以病人为中心的转衔合作模式，并以团队集成的个人化复健训练，帮助病患在急性医疗稳定后，能逐渐恢复身体功能，最终顺利回归社区照护。

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