免疫治疗“低、贵、慢、长”？ 血液检测来帮忙

2018年被称为中国肿瘤领域的“免疫元年”，除了临床医生和患者早已耳熟能详的‘O药’‘K药’之外，四家国内PD-1也都提交了上市申请，其中两家已经获批上市，首个上市的国产PD-1价格显著低于进口产品。 因此，免疫治疗已经广泛和深入走入了中国临床肿瘤的诊疗实践。

大量PD-1和PD-L1的上市，为很多晚期肿瘤患者带来了生的希望。但是，难以回避的是，目前免疫治疗应用与临床，还是呈现出比较复杂和混乱的局面。笔者总结了免疫治疗的四个特点，帮助更多的临床医生和患者更深入理解免疫治疗的优缺点，更好地利用它。

特点1：有效率低。如果不根据生物标志物选择人群，PD-1的临床有效率大约在20%左右。 换句话说，如果盲用PD-1，每5个用药的患者中，只有1个会有肿瘤的显著减小（减小幅度大于30%），其有效率是显著低于靶向药，甚至是化疗的。

特点2：价格贵。 原研的“K药”“O药”，国内售价虽然显著低于国外，但仍然需要一年30万左右的治疗费用。 国产PD-1便宜一些，但是也需要至少15-20万，而且适应症还都很小。 如此昂贵的药物，如果盲试，有效还好，一旦无效，不免人财两空。

特点3：起效慢。 PD-1/PD-L1作为免疫疗法，它的机制不是像靶向或者放化疗一样，直接杀死肿瘤细胞，而是通过动员体内自身的免疫系统，重新激活它来杀死肿瘤细胞。这种通过内因来起效的方式相对会比较慢。目前大量临床试验的数据都显示，免疫治疗平均起效时间需要2.5-3个月。 这就意味着患者在初始治疗的很长一段时间内，都看不到肿瘤的缩小，观察不到明显的疗效。这对患者依从性的考验很大。 临床经常发生患者着急，用药1-2个月看到没起效就想换药的情况。

特点4：疗效持续时间很长。 免疫治疗虽然有以上的缺点，但是它有一个巨大的优点，是所有其它疗法都难以望其项背的，那就是一旦患者起效，可以显著延长生存时间。 以肺癌为例，既往晚期肺癌患者，只有4%能活过5年。 而PD-1治疗有效额患者，5年生存率翻了4倍，达到16%。 所有治疗方法，最终的目的都是延长患者的生存时间，从这个意义上说，免疫治疗是当之无愧的神药。

考虑到免疫治疗“低、贵、慢、长”这四个特点， 选择合适的患者来接受PD-1的治疗就尤为重要。 既往证据显示，免疫治疗生物标志物阳性的患者，其应答率可以翻倍，达到40%以上。

因此合理正确的使用免疫治疗，就需要筛选获益可能性更高的患者人群。 就像靶向治疗需要通过基因检测筛选携带靶点的病人一样，免疫治疗也需要做检测来选择合适的患者。 肿瘤突变负荷（Tumor mutational burden）是免疫检查点抑制剂（包括：PD-1/PD-L1单抗等）的疗效预测指标之一。受限于晚期肺癌患者组织标本较差的可及性，利用外周血进行TMB（bTMB）检测成为近年研究的热点，但目前尚无基于中国人群的报道。

国际肿瘤学知名杂志《JAMA Oncology》（影响因子20.87）2月28日在线发表了由中国医学科学院肿瘤医院王洁教授团队与思路迪公司共同完成的最新研究成果，“Assessment of Blood Tumor Mutational Burden as a Potential Biomarker for Immunotherapy in Patients With Non-Small Cell Lung Cancer With Use of a Next- Generation Sequencing Cancer Gene Panel”。

首次通过详实的技术验证和临床验证数据，证实了思路迪液体活检Panel能够准确预测中国非小细胞肺癌患者的免疫疗效。

在技术验证部分，项目组设计了150个基因的Panel，并将其与FDA批准的可用于TMB估测的国际上其它Panel进行比较，结果提示NCC-GP 150与MSK-IMPACT（468基因）和FICDx（324基因）的TMB估测性能相当。

在完成虚拟验证之后，研究纳入48例晚期NSCLC外周血及肿瘤组织配对标本进行进一步的技术验证。结果显示NCC-GP 150计算的bTMB 与WES计算的TMB有较好的相关性。

最后，在临床验证部分中，研究共纳入50例接受PD-1/PD-L1单抗单药治疗的晚期NSCLC患者。结果显示， bTMB-H的患者免疫治疗的无进展生存期（PFS）及客观缓解率（ORR）相比bTMB-L患者显著改善（mPFS: NR vs 2.9 m, ORR: 39.3% vs 9.1%）。这一差异在PD-1/PD-L1作为一线或二线治疗的患者中更为显著（ORR: 61.1% vs 6.7%），这就提示越早检测并使用免疫治疗，有效率越高。

这是迄今为止第一个，也是唯一一个中国人群bTMB预测免疫疗效的重磅研究证据。体现了以医科院肿瘤医院王洁教授团队的科研实力，同时也通过技术和临床双重验证的严谨验证流程证明了思路迪公司基因检测的准确性和可靠性。

该研究的发表，将为中国肿瘤患者免疫治疗的精准方案选择提供强有力的帮助，让更多中国患者获得更精准的免疫治疗，更高的应答率，更长的生存期，同时极大降低无效的概率。